“Плевральная пункция показания”

Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей.

Общая информация

Кроме того, плевральные выпоты могут формироваться при ряде системных патологических процессов. Сообщается, что к возникновению ПВ могут приводить более 80 различных заболеваний. Поэтому уместно рассматривать ПВ как клинический синдром, осложняющий развитие ряда патологических процессов. Появление ПВ всегда является признаком неблагоприятного течения основного заболевания, а симптоматика плеврального выпота становится ведущей в клинической картине заболевания. Достоверная статистика о распространенности ПВ в Украине отсутствует вследствие их преимущественно вторичного генеза. Последние данные исследований среди пациентов с фтизио-пульмонологической патологией и наличием ПВ показывают, что наиболее частыми причинами их возникновения являются воспалительные процессы, в т.ч. инфекционные. Среди последних преобладают пневмонии и туберкулез. Высокий удельный вес имеют эмпиемы плевры различной природы и плевриты опухолевого генеза. И несколько меньше распространены кардиогенные ПВ. Следует отметить, что структура ПВ, в зависимости от их этиологии, очень различается в странах с различным социально-экономическим уровнем развития и среди населения территорий с различными эпидемиологическими характеристиками. В США, например, ежегодно регистрируется порядка 1300000 новых случаев заболеваний, сопровождающихся ПВ.

Эти данные объясняют и сложности в международной классификации болезней (МКБ-10), отраженные выше.

Со строгих научных позиций, плевриты определяют как наличие воспалительного процесса в плевральных листках. Обычно развитие воспалительного процесса сопровождается скоплением жидкости воспалительной природы в плевральной полости, что приводит к формированию экссудативных плевритов.

Этиология

Как уже упоминалось, причиной ПВ является множество различных патологических процессов. Среди основных причин их возникновения можно выделить воспалительные выпоты инфекционной природы и иммунопатологического генеза, выпоты опухолевой природы, травматические выпоты, выпоты транссудативного характера при сердечной патологии, диспротеинемиях и тромбоэмболиях. Редкими причинами развития ПВ являются саркоидоз, синдром желтых ногтей, острый диффузный гломерулонефрит и некоторые другие состояния. В настоящее время возрастает представленность истинных плевритов туберкулезной природы в качестве основного заболевания.

Патогенез

В физиологических условиях плевральная жидкость образуется (исходит) из апикальной части париетальной плевры, а дренирование этой жидкости происходит через лимфатические поры (синонимы: стоматы, люки), расположенные, главным образом, также на поверхности париетальной плевры – в её нижних отделах, и с преобладанием таких образований в медиастино-диафрагмальной области плеврального листка. Таким образом, фильтрация и адсорбция плевральной жидкости являются функцией париетальной плевры. В нормальных условиях висцеральная плевра в фильтрации плевральной жидкости не участвует. Роль висцеральной плевры в патологических условиях представляет предмет активного изучения патофизиологами в настоящее время. В норме в плевральном пространстве содержится небольшое количество жидкости, приблизительно от 0,1 до 0,2 мл/кг массы тела человека с каждой стороны грудной клетки. Плевральная жидкость формируется и движется достаточно медленно. Нормальный ток плевральной жидкости обеспечивается сложным взаимодействием целого ряда физиологических механизмов. В частности, различие онкотического давления крови (около 35 мм рт. ст.) и осмотического плевральной жидкости (около 6 мм рт. ст.), содержащей небольшое количество белка, а также гидростатического давления в капиллярах париетальной плевры, относящихся к большому кругу кровообращения (около 30 мм рт. ст.), и висцеральной плевры (около 11 мм рт. ст.) при небольшом отрицательном внутриплевральном давлении обеспечивают беспрерывное движение жидкости. Кроме того, нельзя не учитывать механические силовые воздействия актов дыхания и особенности распределения вязкости плевральной жидкости на ее характер передвижения. Содержащиеся в плевральной жидкости белки абсорбируются лимфатическими капиллярами париетальной плевры в указанных выше её участках.

Читайте также:  Операция по пересадке сердца. Осложнения и прогноз

Непосредственными причинами скопления жидкости в плевральной полости могут быть следующие:

  • повышение гидростатического давления в капиллярах париетальной и висцеральной плевры;
  • нарушения лимфатического дренажа на разных уровнях, приводящие к повышению осмотического давления плевральной жидкости;
  • снижение онкотического давления плазмы крови;
  • повышение проницаемости капилляров;
  • повышение отрицательного давления в плевральном пространстве;
  • нарушение целостности плевры и/или непосредственно прилегающих к ней крупных сосудов, в частности, лимфатического грудного протока.

В большинстве случаев плевральных выпотов имеет место сочетание нескольких из указанных патофизиологических механизмов.

Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе – Молодушка

Пневмотораксом называется острая хирургическая патология, при которой происходит накопление воздуха в пространстве между двумя листками плевры. Проявляется это состояние сжатием легких и оттеснением органов, расположенных в грудной полости, в здоровую сторону.

Опасность заболевания заключается в том, что у пациента быстро развиваются острые состояния, угрожающие его жизни: плевропульмональный шок, острая респираторная и гемодинамическая недостаточность.

После установления наличия и размера пневмоторакса хирургами принимается решение о тактике лечения. Возникновение пневмоторакса в большинстве случаев требует неотложного оперативного вмешательства.

Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе – Молодушка
  • тораскоскопия
  • Открытая торакотомия

Малое хирургическое лечение

Лечение пневмоторакса должно проводиться в отделении хирургии (общей или торакальной) или травматологии.

  1. Извлечение воздуха из плевральной полости.
  2. Расправление коллабированного легкого.
  3. Профилактику рецидивирования.

Тактика лечения зависит от вида и степени пневмоторакса и может состоять из таких этапов оказания помощи пациентам:

  1. Наблюдение и оксигенотерапия.
  2. Простое откачивание воздуха.
  3. Дренаж плевральной полости.
  4. Химический плевродез (спаивание плевральных листков).
  5. Хирургическое лечение.

Если у пациента не наблюдается выраженной одышки, при незначительном (малом) пневмотораксе лечение может ограничиться наблюдением и кислородотерапией.

Показанием для наблюдения являются:

Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе – Молодушка
  • клиническая картина (отсутствие выраженной одышки),
  • лабораторные показатели (нормальный газовый состав крови),
  • рентгенпризнаки малого пневмоторакса легкого.

Во время наблюдения пациенту регулярно проводят контрольные исследования, чтобы определить темп рассасывания воздуха. Главным показателем самостоятельного разрешения пневмоторакса является уменьшение его объема не менее чем на 1,25% в сутки.

Если у больного имеется выраженный болевой синдром, ему назначаются обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики), в случае их неэффективности проводят эпидуральную или интеркостальную блокаду.

Может быть назначен химический плевродез. Он представляет собой процесс асептического спаивания листков плевры посредством введения в дренажную трубку специальных веществ.

  • отсутствие эффекта от простой аспирации и дренирования,
  • больным с вторичными спонтанными пневмотораксами,
  • рецидивы патологии,
  • профилактика повторных пневмотораксов.

Осуществляется химический плевродез путем введения в трубку для дренажа склерозирующих растворов. После заполнения плевральной полости склерозантами дренажную трубку перекрывают на один час.

Читайте также:  Информация о катетере PleurX™ для дренирования плевральной полости

Также назначается простая аспирация. Выполняется способом пункции плевры с отсасыванием воздуха из плевральной полости. Показаниями для ее проведения являются:

  • объем закрытого пневмоторакса более 15%,
  • отсутствие клапанного механизма патологии,
  • рентгенологическое расстояние между легким и грудной стенкой до 2 см при отсутствии выраженной одышки,
  • возраст до 50 лет.
Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе – Молодушка

Противопоказанием к проведению пункции плевры является заращение плевральной полости.

Плевральная пункция при пневмотораксе выполняется таким образом:

  1. Манипуляция проводится во втором межреберье по среднеключичной линии. Пациент при этом должен находиться в положении сидя.
  2. Кожу в месте прокола обезболивают местными анестетиками.
  3. С помощью пункционного шприца иглу по верхнему краю ребра вводят в пространство между листками плевры до появления внезапной боли у больного, что указывает на прокол наружного плеврального листка.
  4. После прокола плеврального листка проводят отсасывание воздуха и извлекают иглу.

Простая аспирация не предполагает дренажа плевральной полости. Если после этой манипуляции легкое не раскрывается, это является показанием к переходу к следующему этапу – дренажу плевральной полости.

Дренаж полости плевры

Дренаж плевральной полости представляет собой двухуровневую манипуляцию, состоящую из:

  1. Торакоцентеза – прокола стенки грудной клетки.
  2. Установления трубки для дренажа.
  • неэффективность простой аспирации,
  • повторный случай спонтанного пневмоторакса,
  • рентгенпризнаки большого пневмоторакса,
  • возраст старше 50 лет.
Плевральная пункция: показания, техника проведения при пневмотораксе и гидротораксе – Молодушка

Дренаж плевральной полости, кроме местного обезболивания, требует также внутриплеврального введения местноанестезирующих веществ, потому что является более болезненной манипуляцией, чем пункция плевры.

Техника проведения процедуры заключается в следующем:

Симптомы нарушений

Плевральная полость – замкнутое пространство, оно располагается внутри грудной клетки, снаружи от легких. Полость ограничивается листками плевры, покрывающими легкие и грудную клетку внутри. Плевра формирует замкнутую полость, включающую органы дыхательной системы.В здоровом состоянии в полостях есть жидкость, но совсем в небольшом объеме. Она помогает предотвратить трение листков. Таким образом, при движении легкого в процессе дыхания трение не причиняет многие патологии изменяют состав и количество плевральной жидкости, тогда может понадобиться ее удаление или обследование. Состояние избыточного содержания серозной жидкости называется гидротораксом, а образующийся выпот – это транссудат. По составу он почти как нормальная плевральная жидкость, но объем может доходить до нескольких получении человеком травм грудного отдела, при туберкулезе, опухолях – развиваются кровотечения, тогда кровь поступает в плевральную полость – возникает гемоторакс. Такой патологический процесс требует срочного выведения раны в зоне грудной клетки, разрывы больших эмфизематозных булл – провоцирующие условия для проникновения воздуха в полость – развития пневмоторакса. Опаснее всего клапанный тип, когда при вдыхании воздух всасывается, а на выдохе из-за наличия механического препятствия не может выйти. Так, с каждым вдохом объем воздуха увеличивается, состояние человека большого объема жидкости и попадания воздуха заключается в том, что легкое начинает сдавливаться, резко нарушается кровоток в малом круге. Там резко повышаются показатели давления, а миокарду приходится работать интенсивнее. В связи с чем увеличиваются риски недостаточности сердца и дыхательных нарушений бывают такими:

Симптомы нарушений
  • болевые ощущения при кашле или глубоком вдохе;
  • одышка;
  • частый рефлекторный сухой кашель;
  • иногда проявление асимметрии грудной клетки;
  • врач улавливает притупление перкуторного звука в процессе простукивания конкретных зон;
  • отсутствие или значительное ослабление голосового дрожания, дыхания;
  • видимость темных участков на снимке рентгена;
  • смещение средостения к непораженной стороне.
Читайте также: 

Подготовка пациента к плевральной пункции

Специальные подготовительные мероприятия к проведению пункции не требуются. Основная цель процедуры – уменьшение объема жидкости. Обследуемому сначала проводят рентгенографию грудной клетки либо УЗИ для:

  • определения границ патологического содержимого;
  • подтверждения отсутствия облитерации (склеивание листков плевральной полости);
  • обоснования необходимости проведения пункции.

Манипуляции безопасны при условии спокойного поведения и ровного дыхания больного. Если пациента мучает сильный кашель или боль, рекомендуется принять обезболивающие, противокашлевые препараты, что снижает вероятность риска осложнений. Если операция проводится в плановом порядке, пациенту необходимо воздержаться от еды за 6 – 8 часов до ее начала. При экстренном проведении и тяжелом состоянии человека, ему нельзя передвигаться и процедуру проводят в палате.

Симптомы и диагностика экссудативного плеврита

Экссудативная форма имеет менее выраженную клинику. Болевые ощущения, как правило, отсутствуют. При серозном экссудате и отсутствие очагов в легких больного длительное время может ничего не беспокоить. Если первичный очаг в легких есть, то симптомы соответствуют туберкулезу легких.

Справочно. Признаки, отличающие эту форму плеврита появляются тогда, когда в легких накапливается большое количество воспалительной жидкости. При постепенном ее накоплении в плевральной полости бессимптомно может находиться до 1 литра выпота.

После превышения этого порога пациента беспокоит тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, невозможность сделать глубокий вдох, грудная клетка становится асимметричной.

Часто выражены общие симптомы:

  • субфебрильная температура тела,
  • слабость,
  • потеря аппетита.

Если возник экссудативный плеврит, диагностика основывается на данных рентгенографии органов грудной полости.

Справочно. В реберно-диафрагмальном синусе и выше него видно однородное затемнение, которое соответствует экссудату. На ультразвуковом исследовании в этой области обнаруживается жидкость.

Установить туберкулезный характер экссудата достаточно просто. Для этого делают пункцию и аспирируют экссудат. При исследовании его обнаруживается:

  • большое количество лимфоцитов и белка,
  • уменьшенное содержание глюкозы,
  • сами микобактерии туберкулеза.

Плевральные наслоения над диафрагмой

Сделала флюорографию, в результатах написали, что справа над диафрагмой плевральные наслоения. Сказали, что это остаточные явления, после воспаления лёгких. Но я ни бронхитом, ни гриппом последние 3 года не болела, а воспалением лёгких так вообще ни разу в жизни не болела.

Подскажите, пожалуйста, как такое возможно?

Опубликовано 02/10/2013 13:46

Отвечает Рыльцов А. Ю.

Плевральные наслоения над диафрагмой

1. Наличие в описании снимка плевральных наслоений над диафрагмой не настораживает и не выводит заключение за рамки понятия о норме.

2. Есть люди, которые переносят воспаление легких «на ногах», в легкой форме, не зная об этом с формированием таких спаек. Вот на прошлой неделе была ситуация. У девушки 30-и лет на флюорокадре подозрение на наслоения справа над диафрагмой и на двух верхушках. Для дообследования сделали КТ, которая подтвердила старый рубцовый характер изменений. А пациентка отрицает ранее перенесенные пневмонии, и говорит, что простудами почти не болеет.

3. Для оценки снимка, надо сам снимок смотреть и сравнивать его с предыдущими.