Катетеризация легочной артерии

В течение многих лет катетеризация легочной артерии считалась неотъемлемой частью кардиологического обследования, а полученные при ней данные легли в основу современных представлений о гемодинамике. Недавно, однако, выяснилось, что столь широкое применение метода нецелесообразно, поскольку не влияет на прогноз. Тем не менее катетеризация легочной артерии остается эталонным диагностическим методом при тяжелых нарушениях гемодинамики.

Женская доля

Коллектив ученых, в состав которого вошли специалисты из отделения кардиологии Университета Великой Греции в Катандзаро (Италия), клиники сердечно-сосудистых заболеваний Генуэзского университета (Италия), Центра врожденных пороков сердца для взрослых и Центра легочной гипертензии Королевской больницы Бромптона (Великобритания) опубликовал научную статью, в которой подробно рассмотрел влияние нового коронавируса на здоровье женщин, детей и подростков.

Авторы исследования подчеркивают, что для отдельных групп населения, например женщин старшего возраста, существуют особые риски.

«Отдельные случаи синдрома такоцубо, вызванного тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), были описаны у женщин», — сказано в тексте исследования. Коллектив ученых приходит к выводу, что заболевание связано с выбросом в кровь адреналина и воспалительной реакцией на инфекцию. Также свою лепту могло внести и прямое воздействие SARS-CoV-2 на сосуды, которое провоцирует дисфункцию левого желудочка.

Справка «Известий»

Синдром такоцубо (СТ, синдром разбитого сердца, стрессовая кардиомиопатия) — патология сердца, при которой его верхушка расширяется. Одновременно с этим наблюдаются самопроизвольные усиленные движения левого желудочка. Пациент ощущает это как острый сердечный приступ. Синдром был открыт японскими учеными в 1990 году, и уже тогда было отмечено, что он часто развивается на фоне стресса из-за потери близких. Главное отличие от инфаркта миокарда состоит в том, что СТ обратим. Тем не менее во время острой стадии у значительного числа пациентов развиваются серьезные осложнения: аритмия, сердечная недостаточность, отек легких и кардиогенный шок, тромбоэмболия, остановка и разрыв сердца. Развивается преимущественно у женщин, находящихся в постменопаузе, однако в редких случаях наблюдается и у мужчин.

Читайте также: 

Курс на витамин: В12 блокирует размножение нового коронавируса Это вещество нарушает механизм копирования SARS-Cov-2

Пока в научной литературе описано не так много случаев заболевания, однако ученые подчеркивают, что с развитием пандемии число таких диагнозов может увеличиваться. Первый клинический случай синдрома разбитого сердца на фоне COVID-19 был описан в США учеными отделения кардиологии медицинского факультета Университета Джона Хопкинса. Женщина 58 лет была госпитализирована с симптомами коронавирусной инфекции. Впоследствии у нее развился смешанный шок, а эхокардиограмма показала гипокинез (самопроизвольные движения) левого желудочка. Пациентку удалось вылечить без серьезных последствий. Врачи приходят к выводу, что COVID-19 может способствовать развитию стрессовой кардиомиопатии, но большинство заболевших полностью восстанавливаются в случае адекватного лечения.

Причины сниженной фракции выброса сердца

Основной причиной нарушения систолической (сократительной) функции миокарда является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). В свою, очередь, ХСН возникает и прогрессирует из-за таких заболеваний, как:

  • Ишемическая болезнь сердца – снижение притока крови по коронарным артериям, питающим кислородом саму сердечную мышцу,
  • Перенесенные инфаркты миокарда, особенно крупноочаговые и трансмуральные (обширные), а также повторные, вследствие чего нормальные мышечные клетки сердца после инфаркта замещаются рубцовой тканью, не обладающей способностью сокращаться – формируется постинфарктный кардиосклероз (в описании ЭКГ можно увидеть как аббревиатуру ПИКС),

    Снижение ФВ вследствие инфаркта миокарда (b). Пораженные участки сердечной мышцы не могут сокращаться

  • Длительно существующие или частые остро возникающие нарушения сердечного ритма и проводимости, приводящие к постепенному изнашиванию мышцы вследствие ее неправильных и неритмичных сокращений, например, постоянная форма мерцательной аритмии, частые приступы желудочковой экстрасистолии и тахикардии и др,
  • Кардиомиопатии – структурные нарушения конфигурации сердца, обусловленные гипертрофией (увеличением) или растягиванием (диалатацией) сердечной мышцы, возникающие вследствие гормонального дисбаланса в организме, длительно существующей артериальной гипертонии с высокими цифрами АД, пороков сердца и т. д.
Причины сниженной фракции выброса сердца

Наиболее частой причиной снижения сердечного выброса являются острые или перенесенные инфаркты миокарда, сопровождающиеся снижением глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка.

Особенности оценки показателя

Сердечный индекс позволяет правильно подобрать лечение на разных стадиях шока и получить более точную диагностическую информацию.

Важно иметь в виду, что этот показатель никогда не оценивается самостоятельно. Он входит в группу гемодинамических величин в качестве равнозначимой информации совместно с:

  • давлением в артериях, венах, камерах сердца;
  • насыщением крови кислородом;
  • ударными индексами работы каждого желудочка;
  • показателем периферического сопротивления;
  • коэффициентами доставки и утилизации кислорода.

Формулы для оценки гемодинамики

Уравнение Фика

Сердечный выброс, л/мин = VО2 / (SаО2 — SvО2)×Нb×1,34

где VО2 — потребление кислорода (мл/мин), Нb — содержание гемоглобина в крови (г/л), 1,34 — объем кислорода (мл), связывающийся с 1 г гемоглобина; насыщение кислородом артериальной и венозной крови (SаO2; и SvО2;) берется в долях.

Сердечный индекс

Сердечный индекс, л/мин/м2  = сердечный выброс, л/мин / площадь поверхности тела, м2

Ударный объем

Ударный объем, мл = сердечный выброс, мл/мин / ЧСС, мин-1

Легочное сосудистое сопротивление

ЛСС, дин×с×см-5 = (ДЛАср, мм рт. ст — ДЗЛА, мм рт. ст. / сердечный выброс, л/мин)×80 

где ДЛАср — среднее давление в легочной артерии

Общее перифирическое сосудистое сопротивление (ОПСС)

ОПСС, дин×с×см-5  = (АДср, мм рт. ст. — ДППср, мм рт. ст / сердечный выброс, л/мин)×80

При вычислении сердечного индекса по методу Фика для оценки потребления кислорода можно использовать величину 125 мл/мин/м2 . Тогда уравнение Фика приобретает следующий вид: 

Сердечный индекс, л/мин/м2  = 125×ППТ / (SаО2 — SvО2)×Нb×1,34

где ППТ — площадь поверхности тела (м2), Нb — содержание гемоглобина в крови (г/л), 1,34 — объем кислорода (мл), связывающийся с 1 г гемоглобина; насыщение кислородом артериальной и венозной крови SаО2 и SvО2 берется в долях.

Нормальные значения гемодинамических показателей и формулы их расчета
Давление в правом предсердии   0—8 мм рт. ст.
Давление в правом желудочке   15—30/0—8 мм рт. ст.
ДЛА   15—30/3—12 мм
ДЗЛА   6—12ммрт. ст
СВ   4—8 л/мин
Сердечный индекс сердечный выброс / площадь поверхности тела 2,8—4,2 л/мин/м2
Ударный объем сердечный выброс / ЧСС 40-120 мл
ОПСС (АД ср — ЦВД)×80/ СВ 770—1 500 дин×с×см-5
Легочное сосудистое сопротивление (ДЛА — ДЗЛА)×80/ СВ 20—120 дин×с×см-5
СВ методом Фика 3×вес, кг / (SаО2 — SvО2) ×Нb×1,34 4—8 л/мин
Отношение легочного кровотока к системному Qp/Qs > 2,0 — большой сброс слева направо 1,5—2,0 — умеренный сброс слева направо < 1,0 — сброс крови справа налево

Выявление внутрисердечного сброса

С помощью катетера Свана—Ганца определяют насыщение гемоглобина кислородом в крови, взятой из легочной артерии, правого желудочка, правого предсердия, полых вен. Определяют сердечный выброс по методу Фика. Пробы берут по мере подтягивания катетера из легочной артерии под контролем кривой давления и рентгеноскопии. Кровь, взятая при заклинивании легочной артерии раздутым баллончиком, считается кровью из легочных вен. На сброс крови слева направо указывает прирост насыщения гемоглобина кислородом в крови из дистальных отделов по сравнению с проксимальными; при сбросе на уровне предсердий прирост насыщения должен превышать 1%, а при сбросе на уровне желудочков или крупных сосудов — 5%.В норме легочный кровоток равен системному. При сбросе крови слева направо легочный кровоток превышает системный на величину сброса. При сбросе крови справа налево легочный кровоток меньше системного на величину сброса. Величину сброса очень хорошо характеризует отношение легочного кровотока к системному Qp/Qs , где Qp — легочный кровоток, a Qs — системный. При сбросе крови на уровне предсердий насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови рассчитывают как сумму SvО2 в нижней половой вене и 3 SvО2 в верхней полой вене, деленную на 4.

Расчет величины сброса слева направо

1. Отношение легочного кровотока к системному (Qp/Qs).2. Qp = Qs + Qsh = VО2 / cpvO2 — cpаO2 где Qsh — величина сброса,VО2 — потребление кислорода (мл/мин),cpvO2 и cpаO2 —  концентрации кислорода в крови из легочных вен и легочных артерий.3. Qs = VО2 / cаO2 — cvO2 где cаO2 и cvO2 — концентрации кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. 4. При расчете Qp/Qs концентрацию кислорода можно заменить на насыщение: Qp/Qs = (SаО2 — SvО2) / (SpvO2 — SpаO2 )где SpvO2 и SpаO2 — насыщение гемоглобина кислородом в легочных венах и в легочной сбросе крови справа налево системный кровоток рассчитывают по формуле:Qs = VО2 / cаO2 — cpаO2а легочный — так же, как при сбросе крови слева направо (обозначения те же, что и в предыдущих формулах). Сброс крови слева направо считается значимым и требует хирургического вмешательства при Qp/Qs > 1,5.

Литература:1. , «Кардиология» Москва,. 20082. Роузен М., Латто Я.П., Нг У. Шенг. Чрескожная катетеризация центральных вен. — Москва, 1986.