Мезентериальный тромбоз: причины, симптомы, лечение

Патология поражает людей пожилого и среднего возраста, поскольку в сосудах происходят атеросклеротические изменения в течение всей жизни.

Патогенез

В плане патогенеза заболевания важно знать, что вследствие нарушения притока крови и выраженного ангиоспазма кровоток в кишечной стенке почти полностью прекращается, что, в конечном итоге, приводит к инфаркту кишечника.

В начальном периоде кишка становится бледной и спазмированной (анемический инфаркт), токсические вещества еще не поступают в общий кровоток. Затем ангиоспазм сменяется расширением коллатералей, кровоток частично восстанавливается. Стенка кишки в связи с высокой сосудистой проницаемостью пропитывается кровью, приобретая красный цвет (геморрагический инфаркт). Кровь проникает в просвет кишки и брюшную полость, где появляется геморрагический выпот.

Параллельно развивается процесс деструкции кишечной стенки. Эти нарушения сначала заметны со стороны слизистой оболочки кишки (некроз, язвы), затем некроз и нарушение целости кишечной стенки, что ведет к прободению и перитониту.

Интоксикация начинает развиваться с момента возобновления циркуляции крови и формирования геморрагического инфаркта кишечника, усугубляясь с развитием перитонита. Полная ишемия стенки кишки, продолжающаяся более 4-6 часов, заканчивается омертвением тканей даже после восстановления циркуляции крови оперативным путем.

Время формирования венозного инфаркта кишечника отличается от артериального и может составлять от 5-7 дней до 2-3 недель в связи с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Процесс пропотевания плазмы и форменных элементов крови начинается с момента возникновения окклюзии магистральной вены. Развивается выраженный отек стенок кишки и ее брыжейки, кишка приобретает малиново-красный цвет. Гипоксия кишечной стенки выражена в меньшей степени, поэтому признаки эндотоксикоза в первые дни заболевания бывают не столь выраженными и явными, как при артериальном инфаркте.

Все изложенное обусловливает стертость клинической картины ОНМК, отсутствие патогномоничных симптомов в первые часы заболевания приводит к тому, что эмболия или тромбоз в бассейне ВБА протекают под маской других заболеваний и верный диагноз до операции устанавливается лишь в 18-45 % наблюдений.

Ранняя диагностика (до развития некроза и перитонита) ОНМК будет способствовать улучшению результатов лечения и снижению летальности этой тяжелой патологии.

Общеизвестно и принято, что диагностика острого мезентериального тромбоза в ургентной хирургии должна основываться, в первую очередь, на клинической картине заболевания и правильной оценке анамнеза, так как фактор времени прогрессирования болезни определяет результаты лечения.

Сроки госпитализации отражают состояние диагностики на догоспитальном этапе. К сожалению, госпитализация больных с ОНМК остается до настоящего времени запоздалой, что свидетельствует о неудовлетворительной диагностике заболевания. Поздние сроки госпитализации свидетельствуют также о том, что больные направляются в стационар в основном при появлении симптомов интоксикации и перитонита.

Оптимальным сроком госпитализации для большинства больных с нарушениями мезентериального кровообращения должен быть срок, равный 1-3 часам с момента заболевания.

О неудовлетворительной диагностике на догоспитальном этапе можно судить и по диагнозам, с которыми были направлены больные в клинику общей хирургии. Только у 16,7 % больных был поставлен диагноз «мезентериотромбоз». Значительное число больных направлялись в стационар с диагнозом острой абдоминальной патологии: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, а чаще всего кишечной непроходимости.

Острая сосудистая болезнь кишечника: симптомы и лечение

Опасным последствием сниженного поступления крови в кишечник является некроз тканей

Нарушение кровообращения в любых органах приводит к их прогрессирующей ишемии и некрозу.

Не является исключением и желудочно-кишечный тракт.

Острая сосудистая болезнь кишечника – собирательный термин, объединяющий группу патологий, которые развиваются на фоне недостаточного поступления к тканям кислорода и питательных веществ.

Читайте также:  Безболезненная шишка на шее может быть опасной болезнью

В нашем обзоре и видео в этой статье рассмотрим причины, механизм развития, клинические проявления и принципы лечения этих патологических состояний.

Диагностические методы

Мезотромбоз требует скорой и точной диагностики:

  • Полное обследование доктором пациента — сбор анамнеза, анализ симптоматики, определение точного диагноза по степени проявления симптомов.
  • Ручной осмотр позволяет диагностировать поражение кишечника.
  • Ангиография — вид компьютерной томографии, позволяющий быстро получить изображение сосудов брюшной полости. Экстренная процедура.
  • Назначается анализ крови на свертываемость.
  • Возможно прохождение УЗИ.
  • При трудностях в постановке диагноза используют лапароскопию под наркозом — через разрез вводится эндоскоп, позволяющий осмотреть область поражения «изнутри».

Общие данные

В основном инфаркт кишечника наступает из-за острой формы нарушения мезентериального кровообращения. Количество случаев патологии за последние 10 лет возросло, и теперь она составляет одну из проблем хирургии желудочно-кишечного тракта наравне с другими распространенными патологиями, которые входят в группу заболеваний острого живота – острым аппендицитом, острым панкреатитом, перитонитом и так далее.

Также отмечается тенденция, что возрастает количество случаев нарушения мезентериального кровообращения, которые возникают на фоне тяжелых заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы – как острых (инфаркт миокарда), так и хронических (миокардиопатии, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца).

Инфаркт кишечника встречается чаще всего в пожилом возрасте – средний возраст таких больных составляет 70 лет. Но в последнее время увеличивается количество случаев инфаркта кишечника в молодом возрасте (такую тенденцию еще называют омоложением заболеваемости). Так, на данный момент каждый десятый пациент, у которого диагностирован инфаркт кишечника, находится в возрасте моложе 30 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины (в 60% случаев).

Если в конце 20-го столетия отмечались единичные случаи пациентов с инфарктом кишечника, то на данный момент заболевание встречается в 0,63% всех клинических случаев. Это объясняется:

  • увеличением количества пожилого населения;
  • увеличением случаев сердечно-сосудистой патологии в молодом возрасте. Также остается нерешенной проблема со смертностью от инфаркта кишечника, так как хирурги сталкиваются с проблемой хирургического лечения болезни, которое является проблематичным у возрастной категории больных из-за возрастных изменений в организме и большого количества сопутствующих заболеваний.

Давняя проблематика при лечении этого заболевания – затрудненная диагностика. Без ангиографии диагноз поставить весьма сложно – а этот метод диагностики из-за отсутствия аппаратуры применим не во всех больницах. Ошибочная диагностика приводит к затягиванию предоперационной подготовки – из-за этого в кишечнике успевают развиться необратимые изменения, которые в лучшем случае усложняют работу врачей, период реабилитации и последствия болезни, в худшем – приводят к смерти больного.

Если лечение начинают в поздней стадии болезни, то смертность при инфаркте кишечника достигает, по разным данным, от 50 до 100% (несмотря на то, что методы диагностики и лечения данного заболевания продолжают совершенствовать). При обширном инфаркте кишечника требуется резекция больших объемов кишечника – если она выполнена в поздней стадии, то это приводит к стойкой инвалидизации пациента.

  1. Двигательный режим при инфаркте миокарда
  2. Злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии
  3. Эпидемиология инфаркта миокарда в мире
  4. Заторможенность после инфаркта — Лечение гипертонии

Этиология и патогенез

Причины, приводящие к развитию острой ишемии кишечника

1. Окклюзионные причины (эмболия и тромбоз брыжеечных артерий) — основные патофизиологические механизмы развития острой ишемии кишечника. Более часто поражается верхняя брыжеечная артерия, отвечающая за кровоснабжение тонкого кишечника, слепой, восходящей и, частично, поперечной части ободочной кишки. Нижняя брыжеечная артерия отвечает за кровоснабжение части поперечной и полностью нисходящей части ободочной кишки, а также сигмовидной и прямой кишки. Поскольку нижняя брыжеечная артерия имеет анастомозы с чревной артерией, при ее поражениях наблюдается менее явная клиническая картина.

Читайте также:  Анатомия Поджелудочной железы человека - информация:

— гиперкоагуляция (дефицит, диспропорции или аномалии факторов свертывающей системы): истинная полицитемия (наиболее распространенная причина), тромбоцитоз, серповидно-клеточная анемия, беременность, использование оральных контрацептивов; — неопластические процессы, вызывающие сжатие вен или гиперкоагуляцию (паранеопластический синдром); — инфекции, как правило, внутрибрюшной локализации (например, аппендицит, дивертикулит или абсцесс); — венозный застой вследствие цирроза печени (портальная гипертензия); — травмы вен вследствие несчастных случаев или хирургических вмешательств, особенно наложение портокавальных анастомозов; — повышение внутрибрюшного давления при выполнении пневмоперитонеума для проведения лапароскопических операций; — панкреатит; — декомпрессионная болезнь.

В дальнейшем реализуются последовательно три патогенетические стадии: ишемия, инфаркт, перитонит (некоторые авторы выделяют также стадию функциональной кишечной непроходимости). Реализация стадий находится в зависимости от варианта течения: с компенсацией кровотока, с субкомпенсацией кровотока, с декомпенсацией кровотока.

Примечание 1. Исследователи обнаружили значительно более высокой риск острой брыжеечной ишемии у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (отношение рисков 11,2, P

Лечение назначают на основании находок

а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомии

б)если диагн. , то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн.

Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С оценки состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).

в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:

инфузионная и симптоматическая терапия

оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы

повторную ангиографию проводят разрешен

если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия. Тромбоз более коварен,чем о. мезентер. ишемия

Проявляется медленно прогрессирующей болью в животе и вздутием киш-ка, поэтому его можно принять за киш. непроходимость.

Лечение

Если подозревается мезентериальный тромбоз в стадии ишемии, то может быть проведено консервативное лечение. Признаки некроза кишки и перитонит требует экстренного хирургического вмешательства.

Подготовка к операции

Перед проведением операции по поводу острого мезентериального тромбоза необходимо опорожнить мочевой пузырь, желудок. Обязательной является стабилизация состояния пациента, восполнение дефицита ОЦК, стремление к нормализации сердечного выброса, остановка кровотечения. В качестве инотропной поддержки предпочтительно использовать Допамин и Добутамин. Подготовка не должна занимать более 1-2 часов. Манипуляции выполняются под общим наркозом с ИВЛ.

Хирургическое лечение

Все операции при ишемии магистральных ветвей кишечника делятся на 4 вида:

  • вмешательства на сосудах;
  • резекция кишки;
  • комбинация методик резекции кишки и сосудистого вмешательства;
  • при перитоните – резекция кишки, лапаростомия, формирование бесшовных энтеростом, программные санации брюшной полости.

Самым щадящим и оптимальным методом лечения тромбоза мезентериальных артерий является эндоваскулярная тромбэмболэктомия под контролем рентгена. Этим способом проводят:

Лечение
  • антеградную реканализацию;
  • селективный тромболизис;
  • аспирационную тромбоэкстракцию;
  • балонную пластику;
  • стентирование.

После эндоваскулярного доступа в течение суток должен титроваться гепарин со скоростью 1000 Ед в час.

Еще одним оперативным вмешательством для восстановления тока крови при отсутствии возможности эндоваскулярного доступа является открытое восстановление кровообращения. После лапаротомического доступа тонкую кишку выводят в рану, расправляют ее брыжейку, определяют по пульсации место тромбоза и проводят тромбоэмболэктомию через артериотомическое отверстие или катетером Фогарти. После чего доставляют дистально препарат Актилизе для тромболизиса.

На стадииинфаркта показана резекция кишки с сосудистым вмешательством и программныелапаротомии. Главное условие при инфаркте – не имеет смысла формироватьпервичный анастомоз, поскольку вероятно повторное развитие ишемии.

При тромбозе мезентериальных вен на начальной стадии можно восстановить кровоток с помощью тромболизиса. Если тромбоз осложнился перитонитом, то выполняют удаление части тонкой кишки.

Послеоперационная терапия

  1. В этот период пациентам назначаются антикоагулянты – Гепарин 450 ед на кг под контролем АЧТВ и тромбинового времени на протяжении 7-10 дней, или Клексан 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 6-14 дней. После завершения лечения прямыми антикоагулянтами назначают Варфарин под контролем МНО, целевым значением которого является 2-3.
  2. Антиагреганты показаны при невозможности отслеживать МНО. Антибактериальная терапия чаще всего сводится к использованию Метронидазола и Ципрофлоксацина, или комбинации Цефепима и Метронидазола при развитии перитонита.
  3. После операции на 1-2 сутки питание запрещено. После 2-ых суток назначается раннее зондовое питание для поддержания целостности ЖКТ. Энергетический и электролитный баланс поддерживается парентеральным питанием.
  4. Обязательно проводят адекватное обезболивание продленной эпидуральной анальгезией, наркотическими анальгетиками.
  5. При необходимости используются ИВЛ.
  6. Плазмоферез и гемодиафильтрация для борьбы с токсинами.
  7. Восстановление количества альбумина при его недостаче.
Читайте также:  Курс: Колоректальный анастомоз

Профилактика, прогноз

Прогноз при остром мезентериальном тромбозе зависит от уровня, степени закупорки сосудов. На него оказывает влияние также скорость оказания медицинской помощи. Если кровоток восстанавливают до 6 часов с момента окклюзии, то прогноз благоприятный. До наступления стадии инфаркта ток крови в органах полностью восстанавливается. Летальность при стадии перитонита достигает 90%.

Если ежегодно проходить профилактические осмотры, своевременно устранять факторы риска, развитие мезотромбоза можно предотвратить. В первую очередь нужно своевременно лечить заболевания, связанные с повышением свертывающих свойств крови и атеросклеротическими изменениями в сосудах. После перенесенных операций на сосудах для профилактики тромбообразования необходимо обязательно применять антикоагулянты.

Мезентериальный тромбоз кишечника развивается очень быстро. Если после появления первых симптомов не обратиться к врачу, то уже через 36 часов от момента нарушения тока крови заболевание переходит в третью форму – перитонит, который связан с разлитым гнойным воспалением брюшной полости и полным омертвлением тканей, лишенных кровоснабжения.

‘;(d);(new%20Date()).getTime();(){;pl=(‘pnctPreloader’);if(pl)(pl)};(‘pnctCancelBtn’).addEventListener(‘click’,function(e){();()});setTimeout(function(){var%20st=;if(st>0&&((new%20Date()).getTime()-st>=14000)){();alert(‘%3C%3F%3DYii%3A%3At%28%22uniprogy%22%2C+%22Unfortunately%2C+the+image+search+is+not+available.%22%29%3F%3E’)}},15000);var%20e=(‘script’);(‘type’,’text/javascript’);(‘charset’,’UTF-8′);(‘src’,’//&m=b&rnd=’+()*99999999);(e)})());”>

Как связаны кишечник и сердце?

Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника — состояние, возникающее внезапно, но имеющее предпосылки для своего проявления.

К первичным причинам относят сердечные заболевания и общее состояние сосудов организма — тромбоэмболию, мерцание предсердий и другие нарушения в сердечной деятельности.

При всех этих состояниях ток крови по сосудам нарушается тем или иным образом. Тромбы могут образоваться в любой части организма, но при этом еще и имеют склонность перемещаться.

В итоге сгустки оседают в определенной сосудистой области, вызывая перекрытие дальнейшего кровоснабжения находящихся там органов. В результате отсутствует необходимое питание стенок сосудов, циркуляция крови в области затормаживается или вовсе прекращается.

Если тромб отрывается, то на своем пути может перекрыть несколько сосудов — попав в определенную область, он не дает кислороду и питательным веществам дойти до органов.

Из-за этого возникает риск летального исхода, так как органы в этой области начинают отмирать без нормального кровоснабжения, и их дальнейшее проблемное функционирование влияет на весь организм.

Механизм развития

Когда сгустки крови закрывают просвет в сосудах, болезнь проходит в три этапа.

Стадии развития тромбоза кишечника:

  1. Первая – ишемия. Прекращается приток крови по артериям. В организме накапливаются продукты метаболизма. Они не всасываются из-за нарушенного кровообращения. Интоксикация выражена слабо.
  2. Вторая – инфаркт кишечника. Прогрессирует некроз. Кровоток относительно восстанавливается, но плазма и элементы крови попадают в просвет кишки и брюшную полость. Возникает тяжелая интоксикация.
  3. Третья – перитонит. Наблюдают не часто, потому что пациенты умирают еще до него от интоксикации, нарушения всех видов обмена и расстройства работы жизненно важных органов.

Картина заболевания, клинические симптомы могут быть разными. Болезнь в одних случаях развивается стремительно, в других – протекает в хронической форме.