Опухоль клацкина, холангиокарцинома, рак желчных протоков

Опухоль Клацкина, холангиокарцинома, рак желчных протоков относятся к редким новообразованиям. Классифицируются как аденокарцинома, то есть злокачественная опухоль, растущая из эпителия.

Причины стриктур жёлчных протоков

Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных травм.

Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения и т. д. В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического стро­ения желчных протоков, их прошивание или пересечение, по­вреждение лазером или электрокоагулятором и пр.

В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении – в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения. К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12-перстной кишки, паразитарных забо­лева­ниях печени (эхинококкозе, описторхозе), пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке и т. д.

Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей, проведением лучевой терапии.

Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вяз­кой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

Эндоскопическое лечение псевдокист

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производят стентирование сроком от 2 до 6 мес. В случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза.

При применении балонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперёк стриктуры. Технический успех в ряде проведённых исследований составляет 82-100%, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома достигают в 55-100% случаев в сроки от 8 до 39 мес.

Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в ДПК), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов. Одно из осложнений стентирования ГПП — окклюзия стентов, возникающая у 50% больных в сроки до 8 нед после их установления.

При конкрементах ГПП проводят ЭПСТ с возможной попыткой литоэкстракции, Получены данные об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ (27-100%), что обусловлено различным размером конкрементов, их локализацией, а также различными техническими подходами и опытом эндоскопистов. Нередко для предварительной фрагментации камней применяют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50-80% пациентов болевыми формами ХП.

Предложена методика назопанкреатического дренирования без папиллотомии для проведения лаважа с цитратом.

Методика основана на данных марсельской фуппы, полученных ещё в начале 80-х гг., согласно которым возможно растворение панкреатических конкрементов in vitro сильно разведённым нитратным раствором. ГПП в течение четырёх дней непрерывно промывают смесью 50% цитрата и изотонического раствора натрия хлорида с постепенным увеличением скорости промывания от 1 до 3 мл в мин.

Полного растворения конкрементов ГПП достигают в 25% случаев, болевой абдоминальный синдром купируют практически у всех больных. Осложнения панкреатического лаважа редки и умеренны, вюпочают кратковременный болевой абдоминальный синдром и панкреатическую гиперферментемию. При рецидивировании болевого абдоминального синдрома промывание может быть выполнено повторно.

Именно внутрипротоковые камни самостоятельно вызывают клинические симптомы заболевания в результате усиления обструкции. Таким образом, их удаление улучшает течение панкреатита и уменьшает или купирует симптомы заболевания. Появление панкреатических камней возможно в результате стриктуры ГПП — по сути, причины как ХП, так и болевого абдоминального синдрома. Механизмы камнеобразования до сих пор окончательно не выяснены, и разовое удаление конкремента преследует исключительно симптоматические цели.

Большой разброс полученных данных, касающихся купирования боли после литоэкстракции, обусловлен тем, что при всех проведённых исследованиях не было сделано сравнения с фармакотерапевтическими и хирургическими методами лечения. Не совсем ясно, достигается ли эффект после такого лечения за счёт самой литоэкстракции или непосредственно вследствие ЭПСТ, проводимой, как правило, во всех случаях.

Читайте также:  Виды шунтирования головного мозга и особенности выполнения операции

Эндоскопические методики используют и при псевдокистах ПЖ, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. При помогли КТ и/или ЭУС определяют точную локализацию псевдокист. Пункция и дренирование псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или ДПК, производят с помощью эндоскопа, в зоне выпячивания стенки желудка или кишки.

Использование ЭУС при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышает эффективность вмешательства и уменьшает риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации. Часто применяют и чрескожные методы пункции кист, но выбор конкретной методики принадлежит врачу и зависит от локализации кисты и тяжести состояния больного.

Разработан комплексный подход к лечению панкреатогснных псевдокист, включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирацией 10-20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10-15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1-4 см от стенки желудка или кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Стентирование желчных протоков: при раке поджелудочной железы, стентирование желчных протоков при опухоли

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое применяется для восстановления проходимости желчных протоков (ЖП) и предотвращения его повторной обтурации (закупорки).

Непроходимость желчного протока могут вызвать различные заболевания, но чаще всего это злокачественные новообразования гепато-билиарной системы, желчно-каменная болезнь, пороки развития. При невозможности нормального выделения желчи, развивается механическая желтуха — грозное состояние, которое оказывает влияние на весь организм и при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

Главными методами устранения непроходимости ЖП является установка стента (металлического каркасного устройства) в место сужения протока. Он поддержит стенки в расправленном состоянии и обеспечит нормальный дренаж желчи.

В настоящее время используются самораскрывающиеся металлические и пластиковые стенты. Пластиковые конструкции менее долговечные и надежные, средний срок их эксплуатации составляет около 3-х месяцев. В онкологии получили широкое распространение элютированные стенты, которые имеют лекарственное покрытие, предотвращающее прорастание в его просвет опухоли.

Показания

  1. Злокачественные опухоли гепато-билиарной системы:
    • Рак печени.
    • Рак 12-перстной кишки.
    • Рак фатерова сосочка.
    • Рак поджелудочной железы.
    • Метастазы в печень и гепато-дуоденальную связку.
  2. Стенозы и стрикруры желчевыводящего протока, возникшие в результате пороков развития или предыдущих хирургических вмешательство на органах гепато-билиарной системы.
  3. Синдром Мириззи.

Противопоказания к стентированию желчных протоков

  • Распад опухоли с развитием кровотечения.
  • Выраженный стеноз желчного протока, при котором к нему невозможно подвести эндоскопические хирургические инструменты.
  • Наличие кишечной непроходимости (операции проводятся после купирования данного состояния).

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Подготовка к процедуре

В рамках подготовки к стентированию ЖП пациент проходит комплексное обследование, которое включает ряд лабораторных анализов и инструментальных методов исследования:

  • Общий и биохимический анализы крови.
  • Коагулограмма — анализ, который отражает работу кровесвертывающей системы.
  • Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих протоков.
  • Ретроградная холангиография — исследование проходимости ЖП.

При необходимости проводится КТ и/или МРТ, которые позволят уточнить продолжительность стеноза и лучше спланировать проведение операции.

Разновидности стентирования

В настоящее время существует несколько техник стентирования ЖП. Одни предполагают проведение всех манипуляций через просвет 12-перстной кишки. Такое вмешательство называется эндоскопическое стентирование, поскольку предполагает использование эндоскопической техники. Также стент может устанавливаться с помощью чрескожной пункции желчного протока под контролем УЗИ.

Стентирование желчных протоков: при раке поджелудочной железы, стентирование желчных протоков при опухоли

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование выполняется во время проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Сначала производится осмотр поверхности 12-перстной кишки и фатерова сосочка (места выхода общего желчного протока).

После чего, в просвет протока вводится проводник, внутри которого находится стент в сложенном состоянии. Он доставляется непосредственно к месту стеноза и только после контроля правильности установки, его расправляют. Контроль осуществляют с помощью рентгена.

Если имеется очень сильный стеноз, проводят балонную дилятацию протока, это позволит расширить его просвет и правильно установить стент.

Как проводится чрескожное стентирование

Сначала под контролем УЗИ производится пунктирование желчного протока. УЗИ поможет определить расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.

Далее производят дренирование и санацию протока. Затем к месту стеноза подводят специальный инструмент — интродьюсер.

Он расширит проток и будет поддерживать его в таком состоянии, пока не установят стент. Стентирование производится обычным способом.

В сложенном состоянии его подводят к месту стеноза, проверяют правильность расположения и только после этого производят его раздувание и фиксацию.

Результат

После проведения стентирования ЖП, восстанавливается пассаж желчи по желчным путям, и она может опять поступать в просвет кишечника. Постепенно будут уходить симптомы желтухи, снизится уровень билирубина, нормализуется пищеварение.

Альтернативы

Как правило, стентирование желчных протоков при онкологии является временной процедурой. В большинстве случаев опухоль продолжает расти и ситуация обтурации возникает вновь. Это приводит к необходимости рестентирования и/или проведения полноценных операций на гепатобилиарной системе с удалением новообразования или наложением обходных анастамозов для желчеотведения.

Записьна консультациюкруглосуточно+7 (495) 151-14-538 800 100 14 98

Подготовка

Прежде чем пациенту проводить стентирование, его необходимо подготовить к хирургическому вмешательству. Подготовительный этап заключается в выполнении некоторых действий. Прежде всего специалист должен провести полное клинико-лабораторное обследование, в которое входят:

  • коагулограмма;
  • рентгеновское исследование;
  • общий анализ крови;
  • биохимия кровяной жидкости;
  • ультразвуковое исследование желчных путей и печени;
  • магнитно-резонансная томография;
  • компьютерная томография с использованием контрастного вещества.
Читайте также:  Воспаление 12 перстной кишки у детей симптомы и лечение

По теме

    • Лечение

Как лечить цистит после химиотерапии

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 4 декабря 2019 г.

Только после того, как будут получены результаты всех анализов, врач принимает решение о выборе стента наиболее подходящего диаметра.

Накануне проведения процедуры больному за 12 часов необходимо отказаться от приема пищи. Также пациента должен осмотреть анестезиолог.

Фармакология и гепатиты

| admin2|

После введения контрастного вещества в желчное русло (преимущественно 35 % водный раствор любых отечественных или иностранных красителей) на рент­генограммах, производимых через 2-3 мин, контрастируется система желчных путей, начиная от общего желчного и общего печеночного протоков, включая сегментарные разветвления печеночных протоков, вплоть до ветвей и желчных ходов четвертого и пято­го порядка.

Общий желчный проток имеет ширину 0,6 — 0,8 см, ровные, четкие контуры и идет справа налево и сверху вниз, образуя легкий 5-образный изгиб. Длина протока колеблется от 5 до 10 см, в среднем 6 — 7 см.

В дистальной части общий желчный проток образует изгиб, обращенный выпуклостью книзу.

При сокра­щении сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы этот последний может не прослеживаться, а при рас­слаблении он представлен в виде конусообразного су­жения длиной 1,5 см и шириной от 0,1 до 0,2 см.

Для выявления особенностей анатомического стро­ения дистального конца общего желчного протока при заболеваниях поджелудочной железы необходимо строго дифференцировать природу обнаруженных из­менений.

Изучение манометрических показателей произво­дят одновременно с холангиографией путем перфузии контрастного вещества в желчные пути, что позволяет взаимно контролировать показатели давления и дан­ные рентгенологического исследования.

После интубации желчных путей систему протоков заполняют 25 % водным раствором контрастного ве­щества и затем последовательно измеряют исходное давление, давление наполнения, давление прохожде­ния и остаточное давление цод контролем холангиографии.

Исходное давление равно 0 — 20 мм Эвакуа­ция жидкости при наполнении желчного пузыря начи­нается обычно при давлении 180 — 200 мм , когда раскрывается сфинктер Люткенса.

Эвакуация жидкости из гепатикохоледоха происходит при давле­нии 120—150 мм (давление прохождения). После этого начинается постепенное падение давле­ния, и оно стабилизируется на уровне 70—120 мм

(остаточное давление).

Манометрическое исследование в конечном счете может дать следующую информацию:

?   При закупорке шейки желчного пузыря (кам­нем,. перегибом, рубцом, спайкой) или при полной об­литерации пузырного протока (как результата воспа­лительного процесса) манометрия выявляет его бло­каду.

Исходное давление в пузыре будет высоким, а после введения жидкости оно повышается без после­дующего снижения, так как сфинктер Люткенса не раскрывается. Введенное в пузырь контрастное ве­щество не поступает в протоки.

Благодаря манометрии выявляется ряд заболеваний шейки желчного пу­зыря.

?   При затруднении оттока желчи в двенадцати­перстную кишку из-за ущемившегося в БСД камня или из-за рубцового стеноза протока, либо сдавления его опухолью манометрия выявляет блокаду желчных протоков. В этом случае повышается исходное давле­ние, давление прохождения и остаточное давление.

При полной блокаде и при повторных изменениях давление растет лестничнообразно (симптом «эшело­нирования» по Виноградову). Давление в общем желчном протоке увеличивается до 400 мм и не снижается. Введенное в протоки контрастное веще­ство не поступает в двенадцатиперстную кишку.

? При наличии частичного стеноза в области БСД (склерозирующие оддиты, стенозирующие папилли­ты) давление в гепатикохоледохе повышается.

Сопутствующие литиазу желчного пузыря, и осо­бенно холедохолитиазу, папиллиты, не распознанные на операции, являются, по мнению большинства хи­рургов, самой частой причиной неудовлетворитель­ных результатов после холецистэктомии.

Манометрия желчных протоков выявляет у каждо­го четвертого больного холециститом и у каждого вто­рого больного холедохолитиазом наличие папиллита и стеноза БСД.

Одной из сложных методик, дающей представле­ние о характере изменений главного панкреатического протока при различных состояниях поджелудочной железы, является панкреатография как часть опера­ционной холангиографии или как самостоятельное ис­следование.

Различают введение контрастного вещества путем пункции главного панкреатического протока, ретро­градную панкреатографию через вскрытый общий желчный проток (или путем его катетеризации) и антеградную панкреатографию при резекции хвоста поджелудочной железы. Все методики достаточно получения хорошей панкреатограммы необхо­дим большой личный опыт.

Рентгенограммы следует производить с максималь­но короткой выдержкой, так как пульсация аорты, как правило, приводит к нерезкости изображения протока.

В ряде случаев панкреатография не удается потому, что вход в главный панкреатический проток сужен либо деформирован рубцовой тканью.

При ре­зекции хвоста поджелудочной железы может встре­титься рассыпной тип главного протока, и ввести ка­нюлю в мелкую ветвь последнего очень нелегко.

Для панкреатографии следует применять только водорастворимые йодсодержащие вещества, так как масляные растворы приводят к острому панкреатиту.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Полезно:

Когда необходимо шунтирование желчных протоков

В случае, если опухоль не поддается удалению, а желчные протоки необходимо освободить от закупорки, то для восстановления оттока желчи выполняются другие операции, которые позволяют избавиться от механической желчных протоков часто лечат хирургическим путем, соединяя желчный пузырь или проток с тонкой кишкой. Благодаря этому желчь обходит стороной заблокированный участок и беспрепятственно выводится из печени в кишечник. При выполнении операции на желчном пузыре она носит название холецисто-еюностомией или холецисто-дуоденостомия. На желчном протоке – нарушена проходимость двенадцатиперстной кишки, то проводится другое вмешательство – гастро-еюностомия. При её выполнении для обхода двенадцатиперстной кишки желудок соединяют с частью тонкой кишки. Результат – устранение приступов рвоты или тошноты, которые мучают пациентов в случае блокирования опухолью двенадцатиперстной кишки. Это помогает существенно повысить уровень качества жизни пациентов.

Диагностика

Первым этапом в установлении диагноза является сбор врачом истории заболевания и жалоб. Это необходимо для того, чтобы натолкнуть специалиста общей практики на мысли об онкологической патологии. Как было написано выше, симптоматика холангиокарциномы не имеет специфики, поэтому одних жалоб пациента обычно недостаточно. Важно оценить, входит ли больной в группу риска по сопутствующим болезням, возрасту и полу, вредным привычкам. Только при наличии подозрения у врача на онкологический характер клиники будет составлен правильный диагностический план.

Холангиокарцинома диагностируется с помощью комбинации анализов крови, результатов инструментальных методов, эндоскопии, гистологической верификации. План следующий:

Диагностика

1. Общеклинические и биохимические исследования периферической крови. Анализы на определение функции печени у пациентов с раком часто обнаруживают так называемую картину острого процесса с повышением уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и относительно нормальными показателями АсАт и АлАт. Такие лабораторные данные свидетельствуют об обструкции желчных протоков, а не о воспалении или инфекции паренхимы печени в качестве основной причины желтухи.

2. Онкомаркеры. Не существует конкретных онкологических маркеров, которые помогут точно диагностировать холангиокарциному. Уровни сывороточных антигенов АФП, РEA и CA 19-9 часто повышаются, но не являются чувствительными и довольно специфичными для использования в качестве скрининга. Однако они могут быть полезны в сочетании с методами визуализации при наличии признаков, указывающих на холангиоцеллюлярную карциному.

3. УЗИ. Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков часто используется в качестве исходного метода визуализации у пациентов с подозрением на обструктивную желтуху. УЗИ может выявить наличие преграды для оттока желчи, расширение протоков до места препятствия, а в некоторых случаях и саму опухоль. При наличии внутрипеченочного поражения каналов при сканировании будет выявлен однородный очаг изоэхогенный с периферическим гипоэхогенным ободком. Контуры при сканировании четкие. При росте образования внутрь протока мы будем наблюдать увеличение его диаметра до места расположения опухоли. Карцинома внутри желчного пути имеет повышенную эхогенность. Ультразвуковое контрастное усиление помогает в более точной диагностике рака.

4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – это процедура, проводимая гастроэнтерологом или хирургом-эндоскопистом. Хотя ЭРХПГ является инвазивным методом с сопутствующими рисками, ее преимущество заключается в возможности получить биопсию, разместить стенты внутри желчного протока или выполнить другие вмешательства для облегчения обструкции путей. Эндоскопическое ультразвуковое исследование также может быть выполнено во время ЭРХПГ, что повысит точность биопсии для определения степени инвазии опухоли, наличия поражения регионарных лимфатических узлов.

Диагностика

5. В качестве альтернативы может быть выполнена чрескожная чреспеченочная холангиография. Популярна также магнитно-резонансная холангиопанкреатография, которая относится к неинвазивному исследованию. Методика на данный момент является перспективной, но редко используемой в России, так как не везде есть необходимое оборудование.

6. Компьютерная томография находит опухоли даже маленького размера. На снимках видны расширенные протоки, расположенные дистальнее от образования. Также при прорастании карциномы в сосуды затрудняется кровоток в доле печени, что приводит к ее атрофии. С помощью методики определяется степень поражения лимфатических узлов, возможные метастазы в отдаленные органы, прорастание в соседние структуры.

7. МРТ дает те же данные, что и КТ, а также позволяет более детально оценить структуру образования при усилении контрастом.

8. Диагностическое хирургическое вмешательство может потребоваться в тяжелых случаях для получения материала, чтобы провести точную верификацию диагноза. Объем операции может быть ограничен лапароскопией или лапаротомией.

Диагностика

9. Гистологическое исследование холангиокарциномы чаще дает результат умеренно дифференцированной аденокарциномы. Иммуногистохимические тесты применяются для дифференциальной диагностики рака желчных протоков от гепатоцеллюлярной карциномы и метастазов других желудочно-кишечных опухолей. Цитологическое исследование часто является неинформативным.

Можно утверждать, что диагностика есть наиболее важный этап в механизме избавления от рака, потому что от того, насколько полноценно, достоверно и быстро она проведена, будет зависеть успех лечения и вместе с этим продолжительность и качество жизни пациента.

Осложнения

Метод существует 80 лет и усовершенствован хирургами, операция Уиппла – крайне серьёзное вмешательство, риск осложнений после проведения велик.

Частым проявлением после резекции становится острый поджелудочный панкреатит оставшейся части органа. Неприятным результатом может быть – нарушение всасывания и переваривания пищи. Рефлюкс кислоты желудочного сока, язва желудка – заболевания, развивающиеся на фоне прошедшей операции.

Неправильно заживающая железа может спровоцировать утечку сока поджелудочной, что вызывает потерю аппетита и расстройство ЖКТ.

Для части больных панкреатодуоденальная резекция – единственный шанс выжить и прожить почти полноценную жизнь. Современный, а главное, своевременный подход позволяет избранным пациентам дожить до глубокой старости.