Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

Причины хронической почечной недостаточности

ХПН является конечной стадией следующих заболеваний:

• Патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, поликистоз, амилоидоз;
• Болезни обмена веществ и желез внутренней секреции: сахарный диабет, патология щитовидной железы, подагра;
• Заболевания, ухудшающие кровоснабжение почек: артериальная гипертензия, цирроз печени, сердечная недостаточность;
• Аутоиммунные патологии: тромбоцитопеническая пурпура, ревматоидный артрит, склеродермия, системная красная волчанка;
• Заболевания, нарушающие отток мочи из почек: мочекаменная болезнь, сдавление мочевыводящих путей опухолью, гидронефроз, аномалии развития почек и мочеточников;
• Отравление экзогенными токсинами – ядами, лекарственными препаратами.

Гемодиализ при хронической сердечной недостаточности. Показания к гемофильтрации при сердечной недостаточности

Нами исследована клиническая и гемодинамическая эффективность изолированной ультрафильтрации при лечении 15 больных с рефрактерной сердечной недостаточностью и отечным синдромом в возрасте от 21 до 75 лет (12 мужчин и 3 женщины). Причиной тяжелой сердечной недостаточности (стадии IIБ и III по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; III—IV функциональный класс NYHA) у 6 больных были ревматические пороки сердца, у 4 — сдавливающий перикардит, у 1 больного острый инфекционный эндокардит, недостаточность митрального и аортального клапанов, у 4 больных хроническая ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Состояние больных до применения ИУФ расценивалось как тяжелое. У всех больных отмечалась одышка в покое, акроцианоз, набухание шейных вен. В легких ниже угла лопаток у 11 больных выслушивались влажные хрипы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки больных с пороками сердца выявили выраженный застой в малом круге кровообращения. У всех больных был асцит, увеличение размеров печени, периферические отеки, олигоурия.

Всего проведено 52 сеанса ИУФ (от 1 до 9 сеансов у больного). У неоперированных больных — 22 сеанса ИУФ, у оперированных — 30 сеансов ИУФ (в предоперационном периоде у 5 больных 16 сеансов, в послеоперационном периоде у 4 больных 5 сеансов ИУФ и у 1 больного в пред- и послеоперационном периодах 9 сеансов ИУФ). Скорость перфузии крови через гемофильтр составляла от 100 до 200 мл/мин. За один сеанс, в зависимости от переносимости процедуры, удаляли от 1000 до 6700 мл ультрафильтрата. Длительность сеансов ИУФ была в пределах 1,5—5,5 ч. Скорость улырафильтрации находилась в пределах 10-15-30 (14,8 ± 0,8) мл/мин.

Непосредственно до, во время и после ИУФ регистрировали параметры системной гемодинамики. Сердечный выброс измеряли методом разведения электроимпедансных, ультразвуковых и термических индикаторов.

Центральная гемодинамика больных с застойной сердечной недостаточностью до применения ИУФ характеризовалась низкой производительностью сердца, высокой пред-и постнагрузкой желудочков сердца на фоне объемной перегрузки (ОЦК 85 ± 10 мл/кг).

Общее потребление кислорода при этом в состоянии физического покоя пациентов соответствовало практически нормальным значениям, а напряжение кислорода в смешанной венозной крови было в среднем по группе 33,18 ± 1,42 мм рт. ст., что свидетельствовало о формальном соответствии кардиореспираторной доставки кислорода метаболическим запросам организма.

Под воздействием ИУФ у больных с застойной сердечной недостаточностью происходила изотоническая дегидратация (масса тела больных снижалась при сохранении стабильными показателей концентрации натрия и осмоляльности плазмы крови). Показатель Ht в процессе одного сеанса ИУФ также достоверно не изменялся, однако имел тенденцию к увеличению за счет изменения соотношения объема циркулирующих эритроцитов к объему циркулирующей плазмы.

В системе кровообращения произошли следующие изменения: ЦВД снизилось в среднем на 20 %, артериальное давление систолическое (АД сис), среднее (АД ср.) и диастолическое (АД диаст.), ЧСС, ОПСС оставались на стабильном уровне; СИ, УИ, ИУРЛЖ возросли в среднем на 25—35 %. Индекс потребления кислорода, составлявший до ИУФ 139,9 ± 17,76 мл/мин/м2, возрастал на 62,3 %. Компенсация ИП02 достигалась увеличением доставки кислорода и повышением тканевой экстракции кислорода в среднем с 35,86 ± 3,09 до 45,28 ± 2,23 %. Напряжение кислорода в смешанной венозной крови при этом имело тенденцию к снижению вплоть до пограничного с циркуляторной гипоксией уровня и составляло 31,03 + 1,84 мм рт. ст.

С помощью ИУФ удалось во всех случаях уменьшить клинические проявления сердечной декомпенсации. У больных после проведенного лечения уменьшались одышка, периферические отеки, асцит, размеры печени; увеличивался диурез, восстанавливалась терапевтическая эффективность диуретиков, что, по нашему мнению, было обусловлено уменьшением объемной перегрузки сердца, гипергидратации паренхиматозных органов.

Функции почек

Выделительная

В нефронах (структурных единицах почек) происходит фильтрация крови, в результате чего образуется моча.

С мочой выводятся:

• Остатки белкового обмена: мочевина, креатинин, соли аммония, серная, фосфорная, мочевая кислоты.
• Избыток воды, солей, микро- и макро-элементов, глюкозы.
• Гормоны.
• Вредные вещества стороннего происхождения, в том числе лекарственные препараты.

Гомеостатическая

Гомеостаз означает равновесие внутренней среды организма. Количество и соотношение жизненно важных веществ (например, воды, натрия, калия и др.) могут колебаться лишь в ограниченных пределах – даже небольшое нарушение баланса ведет заболеванию.

Почки «следят» за тем, чтобы количество выведенных веществ соответствовало количеству поступивших. Так поддерживается водно-солевой, кислотно-щелочной, электролитический, осмотический гомеостаз. А значит обеспечивается постоянный объем крови, внешне- и внутриклеточной жидкости, бесперебойное протекание метаболических процессов, сохраняется нормальный уровень кровяного давления.

Эндокринная

Это синтез некоторых биологически активных веществ и гормонов.

Например, почками вырабатывается гормон эритропоэтин, который стимулирует выработку в костном мозге эритроцитов. Также в них завершается процесс формирования активного витамина D3 (кальцитриола), который формирует костную ткань.

Метаболическая

Участие в расщеплении белков, построении части клеточных мембран. Синтез глюкозы из других веществ.

Заместительная терапия почек: методы проведения, виды

При острой и хронической форме функциональной несостоятельности почек, следствием которой является избыточное накопление в крови уремических токсинов, калия, излишней жидкости и некоторых других веществ, в норме выводящихся органами выделения, назначается искусственная очистка крови, или заместительная почечная терапия, часто обозначаемая аббревиатурой ЗПТ. Искусственная фильтрация плазмы крови позволяет значительно продлить жизнь пациентов, у которых частично или полностью отказали почки. В некоторых случаях очистку крови проводят при заболеваниях внепочечной локализации, когда нужно освободить плазму от септических агентов или патологических иммунных комплексов. Впервые примененная на практике в середине прошлого века ЗПТ сейчас применяется медиками все чаще, что позволяет сохранить жизнь и ее качество больным, которые раньше считались безнадежными.

Заместительная почечная терапия

• При необходимости проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.
• При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию, следует ответить на следующие вопросы:
• · Когда лучше начать лечение ЗПТ?
• · Какой доступ лучше?
• · Какой вид ЗПТ следует использовать?
• · Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Показания к назначению диализа при ОПП – неспецифические, и определяются нефроло­гом индивидуально. Хотя нет доказанного единого мнения о том, когда следует начинать диализ, большинство клини­цистов стараются назначать его как можно раньше, чтобы избежать возможных последствий уремии. Своевременный диализ у больных в ОРИТ может улучшить выживаемость этой категории пациентов. ЗПТ должна быть начата немедленно, как только выявляются опасные для жизни нарушения водного и электролитного баланса, а также кислотно-щелочного равновесия.

1. Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:
2. · такие клинические проявления уремической интоксикации, как перикардиальный выпот или энцефалопатия;
3. · некорригируемый метаболический ацидоз (рН < 7,1 дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ < 10 ммоль/л);
4. · гиперкалиемия > 6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени);
5. · гипергидратация, резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).
6. К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

Условия проведения

Условия и режим проведения диализа почек подбирается индивидуально. По классической схеме процедура проводится троекратно в неделю с длительностью около 5 часов.

Существует большой перечень разных мембран для осуществления процедуры, которые подбираются в зависимости от лабораторных результатов сыворотки и мочи пациента.

Выбора режима «искусственной почки» зависит от функциональности почечной ткани после очистки. Если сохраняется остаточная функция, то кратность гемодиализа может увеличиваться до 2-ух раз в неделю.

У большинства пациентов диализ проводится в амбулаторных условиях, но современное технологическое оборудование позволяет осуществлять процедуру дома.

Портативные приборы для очистки крови можно даже брать в туристические путешествия.

Важные особенности проведения диализа:

• До очищения следует обеспечить доступ к кровеносному руслу;
• Фистула обеспечивает соединение между веной и артерией, но ее должен устанавливать квалифицированный врач;
• Для фиксации вены к артерии можно применять трансплантат на основе синтетической ткани;
• Для временного доступа можно использовать катетер, который устанавливается в области бедра, шеи или груди. Для гемодиализа в трубку вводят иглу, к которой подключается диализатор.

Прогноз на выздоровление

Всё зависит от положения больного, стадии синдрома. При острой почечной недостаточности без осложнений 90% людей благополучно выздоравливают.

При возникновении осложнений смерть наступает в 25-50% случаях. Наиболее распространённые причины кончины: заражение крови (сепсис), поражение нервной системы, проблемы с кровообращением.

В случае хронической почечной недостаточности смертность зависит от возраста пациента, состояния его организма, заболеваний, по причине которых произошли проблемы с фильтрацией. Пересадка органа, искусственное очищение крови позволили уменьшить количество погибающих.

По статистике 600 европейцев из одного миллиона поражает этот недуг. Количество пациентов каждый год увеличивается на 10 – 12%. Люди в возрасте болеют в 5 раз чаще.

У мужчин более длинный мочеиспускательный канал, поэтому почечная недостаточность у них встречается реже, чем у женщин.