9.Неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

Клиническая картина Пароксизмальной тахикардии детально была описана Бувре (L. Bouveret, 1899) и Гоффманном (J. Hoffmann, 1900), в связи с чем этот синдром раньше называли болезнью Бувре — Гоффманна.

помощь при стенокардии

1) Обеспечение покоя больного – усадить с опущенными ногами.

Терапия проводится дифференцированно при стабильной и нестабильной стенокардии.

А) При стабильной стенокардии напряжения купирование приступа начинают с таблетки нитроглицерина (глицерил тринитрат) (или аэрозоля) под язык: эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 минуты, максимальное действие наступает через 5-6 минут. Допустим прием трех таблеток через каждые 3 минуты.

3) вводить в зависимости от выраженности боли, возраста, состояния:

— фентанил 1-2 мл 0,005% раствор

или тримеперидин (промедол) 0,5-1 мл 2% раствор,

или метамизол (анальгин) 2 мл 50% раствор

с дроперидолом 1-2 мл 0,25% раствора внутривенно медленно,

— или кеторолак 10-30 мг внутривенно медленно;

4) При недостаточной эффективности нитратов добавляют:

— при стенокардии напряжения – сублингвально пропранолол 40 мг или 5-10 мл 0,1% раствора внутривенно стройно;

— при стенокардии Принцметала — нифедипин 10 мг внутрь.

5) Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,325 разжевать.

В) При нестабильной стенокардии, наличии интенсивных болей за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина:

1) Регистрация ЭКГ.

2) Ацетилсалициловая кислота 0,25- 0,5 разжевать.

3) Изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно 8-10 капель в минуту под контролем артериального давления;

3) При отсутствии эффекта от нитроглицерина

— морфин 1 мл 1% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить дробно внутривенно через 5 минут по 3-5 мл смеси до эффекта анальгезии,

4) При возбуждении и артериальной гипертензии:

— нейролептаналгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 2 мл 0,25% раствора внутривенно)

или вместо дроперидола (возраст старше 60 лет) — диазепам 2 мл 0.5% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно;

5) При нестабильной гемодинамике (АД 70 — 90 мм. рт. ст.)

добутамин 250 мг или допамин 200 мг в 200-400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы до достижения минимально возможного уровня артериального давления, обеспечивающего перфузию, (выше 90 мм );

6) Гепарин 5000 ЕД внутривенно при изменениях на ЭКГ.

Причины возникновения приступообразной тахикардии

Тахикардия, развившаяся пароксизмально, может быть спровоцирована такими заболеваниями как:

  • повышенная активность симпатической нервной системы (развитие суправентрикулярной формы);
  • воспаление миокарда, его некроз (инфаркт), дистрофия и склеротическое повреждение провоцируют желудочковую тахикардию;
  • пороки сердца, гипертония;
  • ишемия сердца;
  • психоэмоциональная перегрузка (провоцирует пароксизмы тахикардии у детей и подростков);
  • токсическое воздействие при длительном приеме сердечных гликозидов;
  • гипертиреоз, опухоли надпочечников;
  • патология ЖКТ (язва, холецистит, печеночная недостаточность);
  • почечная недостаточность;
  • злоупотребление наркотиками, алкоголем, сигаретами.

Причины пароксизмов

Факторы, которые приводят к разным видам аритмии, отличаются. При наджелудочковой тахикардии основной причиной нарушения ритма является дисфункция синоатриального узла. Он представляет собой скопление клеток, которые генерируют электрические импульсы, поступающие на проводящую систему миокарда. Желудочковая тахикардия провоцируется нарушениями деятельности атриовентрикулярного узла. Оба вида аритмии также вызывают следующие факторы:

  • Врожденные пороки сердца у детей. Аритмия возникает при триадах, тетрадах и пентадах Фалло. А также она появляется на фоне стенозов и дилатаций отверстий клапанов.
  • Ишемическая болезнь сердца. При ней развивается атеросклеротическое стенозирование просвета коронарных сосудов. Вследствие этого сердечный миокард получает меньшее количество кислорода.
  • Миокардит. Он может иметь инфекционную или аутоиммунную этиологию.
  • Гипертоническая болезнь. Скачки давления при артериальной гипертензии становятся провоцирующим фактором тахикардии.
  • Эндокринные патологии. Чаще всего аритмии возникают при сахарном диабете 1 и 2 типа, а также при гипо- и гипертиреозах.
  • Электролитный дисбаланс. Когда в крови пациента повышается уровень натрия, а калий, наоборот, падает, частота сердечных сокращений синхронно увеличивается.
Читайте также:  Неотложная помощь при гипотонии – Лечим сердце

Симптомы пароксизмальной тахикардии

Между пароксизмами тахикардии пациент может чувствовать себя удовлетворительно. В случае наличия хронического заболевания пациент предъявляет жалобы в зависимости от характера этого заболевания. Например, при гипертиреозе беспокоят дрожь в конечностях, выраженное похудение, раздражительность, выпадение волос, при пороках сердца и хронической сердечной недостаточности – одышка, утомляемость, головокружение, боли в сердце, при проблемах с желудочно-кишечным трактом – боли в животе, тошнота, изжога и т.д.

Пароксизм тахикардии сопровождается ощущением толчка в области сердца и следующим за этим субъективным ощущением сердцебиения. Пациент буквально чувствует, что сердце бьется очень часто. Кроме этого, могут возникать общая слабость, удушье, боли в грудной клетке, головокружение, нарушения речи и зрения, потеря чувствительности и движений в руках или ногах. Нестойкая желудочковая тахикардия может никак не проявлять себя. Стойкая желудочковая тахикардия может сопровождаться потерей сознания и привести к развитию фибрилляции желудочков, что проявляется картиной клинической смерти – отсутствие сознания, пульса, самостоятельного дыхания, реакции зрачков на свет.

Симптомы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

К основным симптомам патологии относятся:

  1. Учащенное сердцебиение. Как правило, оно развивается с «укола» или «толчка» в сердце.

  1. Увеличение частоты сердечных сокращений.

  1. Немотивированная тревога.

  1. Боль в грудине.

  1. Одышка.

  1. Слабость и потливость.

  1. Шум в голове.

  1. Снижение артериального давления (при выраженной тахикардии).

  1. Устойчивая частота пульса.

  1. Метеоризм, частое и обильное мочеиспускание.

Как правило, пароксизм длится 3 сердечных цикла. Они даже получили особое название – «пробежки» тахикардии. Длительность приступа может составлять и несколько часов, и даже суток. В запущенных ситуациях увеличение частоты пульса наблюдается у пациентов на протяжении нескольких месяцев. Любой симптом патологии может исчезнуть самостоятельно так же внезапно, как и появился.

При длительных приступах существует риск внезапного смертельного исхода.

Также длительные пароксизмы опасны:

  • развитием острой сердечной недостаточности;

  • сокращением коронарного кровоснабжения;

  • возникновением инфаркта миокарда.

Лечение

Вентрикулярная тахикардия служит показанием для госпитализации. Обследование назначают, если приступы происходят чаще, чем два раза в месяц.

Существуют способы, позволяющие снизить интенсивность симптомов самостоятельно. Больной может принять лекарство, выписанное доктором, в случае наджелудочкового приступа можно попробовать механически воздействовать на блуждающий нерв, для этого нужно:

  • закрыть глаза и надавить на внутренние уголки глазных яблок;
  • запрокинуть голову;
  • закрыть рот, ноздри и попытаться энергично выдохнуть;
  • напрячь пресс, задержать дыхание.

Последний способ – вариант пробы Вальсальвы. Этот метод используется для снятия приступа тахикардии. Методика состоит в том, чтобы больной при пароксизме тахикардии постарался напрячь пресс и конечности на 15 секунд, затем расслабить его на 1-2 минуты, потом вновь напрячь мышцы.

Другим способом, помогающим справиться с приступом пароксизмальной тахикардии, служит проба Чермика-Геринга. Она заключается в массировании точки разветвления сонной артерии поочередно справа и слева. Время массирования одной стороны – 15 секунд, интервал между массированием 1-2 минуты.

Эти способы не применяют у ослабленных больных. Он больше подходит лицам молодого возраста, без выраженных нарушений здоровья. Если больному не удается контролировать приступ самостоятельно, то назначают медикаментозное лечение пароксизмальной тахикардии.

Читайте также:  Болезни сердцаГипертрофия левых отделов сердца и левого желудочка

Лекарственная терапия

Лечение

Чтобы предупредить или остановить приступ, назначают антиаритмические препараты. С легкими приступами помогут справиться Корвалол, Валокордин, Реланиум.

Для снятия длительных тяжелых приступов используются таблетки, растворы, драже Анаприлин, Финоптин, Верапамил, Обзидан, Соталекс, Прокаинамид, Пропранолол, Эсмолол, Амиодарон. Вентрикулярную тахикардию лечат внутривенным, внутримышечным введением Лидокаина, прописывают Ритмилен.

Антиаритмические препараты назначают с сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами. Последние замедляют частоту, силу сокращений сердечной мышцы, препятствуют действию катехоламинов на работу сердца.

В случаях, когда не удается справиться с пароксизмом тахикардии лекарственными способами, применяют электроимпульсное, хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство

Пароксизмальную тахикардию лечат радиочастотной абляцией – устранением источника патологических пульсаций сердца. Процедура выполняется с местной и внутривенной анестезией, длится 6 часов под контролем рентгентелевидения.

Операция относится к малоинвазивным, позволяет сократить послеоперационный период до 7 дней.

Лечение

Лечение пароксизмальной тахикардии у детей и взрослых в каждом случае происходит в индивидуальном порядке. Это зависит от формы, происхождения и частоты сердечный аритмии. В любом случае госпитализация необходима.

После того, как первый приступ купировали, специалист отправит в кардиологическое отделение, так как самой главной целью доктора будет являться предотвращение развития сердечной недостаточности. Плановая госпитализация потребуется при постоянных приступах и прогрессировании болезни. После лечения тахикардии необходимо регулярно посещать кардиолога.

Для лечения сердца используют медикаменты против аритмии и рецидивов. План лечения будет зависеть от частоты и степени приступов. При коротких пациент сможет сам справиться с ними, а вот при длинных и частых приступах необходима помощь врачей.

Длительное лечение пароксизмальной тахикардии предполагает использование сердечных препаратов в 3 направлениях:

  • β-адреноблокаторы – уменьшают риск мерцания желудочков.
  • медикаменты против аритмии (хинидин, амиодарон и этмозин);
  • сердечные гликозиды, например, дигоксин – не дают начаться рецидиву болезни;

Лечение

При наджелудочковых формах, особенно при предсердной форме П. т., приступы часто (почти в 80% случаев) удается купировать раздражением блуждающего нерва путем массажа каротидного синуса (по 20—30 сек. попеременно с обеих сторон), надавливанием пальцами на глазные яблоки больного в течение 15—20 сек. (проба Ашнера), усиленным натуживанием при закрытой голосовой щели (проба Вальсальвы), вызыванием рвотного рефлекса. Важно одновременно успокоить больного, а также дать ему седативные средства. У пожилых лиц ввиду опасности повреждения пораженных атеросклерозом сонных артерий от массажа каротидного синуса лучше воздержаться.

Если рефлекторные воздействия безуспешны, следует использовать лекарственные средства.

При наджелудочковой П. т. эффективны верапамил (изоптин) в дозе 5 —10 мг внутривенно, новокаинамид в дозе 50—100 мг внутривенно или внутримышечно, пропранолол в дозе 3—5 мг внутривенно. Все эти средства могут снизить АД, что можно предупредить предварительным внутримышечным введением 1 мл 1% раствора мезатона. Изоптин следует вводить в вену медленно, разведя 2—4 мл 0,25% р-ра препарата в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия. Нек-рые кардиологи рекомендуют вводить в вену 10 мг неразбавленного р-ра изоптина быстро, однако при этом чаще наблюдается падение АД. Новокаинамид также вводят медленно или дробно внутривенно (по 2,5 мл 10% р-ра с интервалами 2 — 3 мин. до общей дозы 10 мл) или внутримышечно в той же дозе (10 мл 10% р-ра). Пропранолол (3—5 мл 1% р-ра) перед введением в вену разводят в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия и вводят в течение 5 —10 мин. под контролем ЭКГ. Пароксизм наджелудочковой тахикардии нередко удается купировать внутривенным введением сердечных гликозидов или 3—6 приемами хинидина по 0,2 г через 2 часа. В тех случаях, когда пароксизм возник на фоне передозировки препаратов дигиталиса, хороший эффект дает введение хлорида калия, к-рый лучше назначать вместе с глюкозой и инсулином (так наз. поляризующая смесь: 4 г хлорида калия, 8 ЕД инсулина в 250 мл 10% р-ра глюкозы). Если пароксизм развился на фоне синдрома Вольффа—Паркинсона-Уайта, то рекомендуется начать лечение с внутривенного введения 2 мл 2,5% р-ра аймалина в 10—20 мл изотонического р-ра хлорида натрия или внутривенного введения лидокаина (120 —150 мг).

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии чаще всего применяют лидокаин, 1% р-р к-рого вводят внутривенно в дозе 10—15 мл струйно. При необходимости введение лидокаина можно повторять. Эффективен, но чаще вызывает побочные действия новокаинамид.

Если применением лекарственных средств приступ тахикардии купировать не удается, особенно в тех случаях, когда нарастает сердечная недостаточность, можно применять другие методы: при наджелудочковой П. т.— так наз. урежающую стимуляцию (см. Кардиостимуляция), а при желудочковой — электроимпульсную терапию (см.).

Лечение

Вентрикулярная тахикардия служит показанием для госпитализации. Обследование назначают, если приступы происходят чаще, чем два раза в месяц.

Существуют способы, позволяющие снизить интенсивность симптомов самостоятельно. Больной может принять лекарство, выписанное доктором, в случае наджелудочкового приступа можно попробовать механически воздействовать на блуждающий нерв, для этого нужно:

  • закрыть глаза и надавить на внутренние уголки глазных яблок;
  • запрокинуть голову;
  • закрыть рот, ноздри и попытаться энергично выдохнуть;
  • напрячь пресс, задержать дыхание.

Последний способ – вариант пробы Вальсальвы. Этот метод используется для снятия приступа тахикардии. Методика состоит в том, чтобы больной при пароксизме тахикардии постарался напрячь пресс и конечности на 15 секунд, затем расслабить его на 1-2 минуты, потом вновь напрячь мышцы.

Другим способом, помогающим справиться с приступом пароксизмальной тахикардии, служит проба Чермика-Геринга. Она заключается в массировании точки разветвления сонной артерии поочередно справа и слева. Время массирования одной стороны – 15 секунд, интервал между массированием 1-2 минуты.

Эти способы не применяют у ослабленных больных. Он больше подходит лицам молодого возраста, без выраженных нарушений здоровья. Если больному не удается контролировать приступ самостоятельно, то назначают медикаментозное лечение пароксизмальной тахикардии.

Лекарственная терапия

Чтобы предупредить или остановить приступ, назначают антиаритмические препараты. С легкими приступами помогут справиться Корвалол, Валокордин, Реланиум.

Лечение

Для снятия длительных тяжелых приступов используются таблетки, растворы, драже Анаприлин, Финоптин, Верапамил, Обзидан, Соталекс, Прокаинамид, Пропранолол, Эсмолол, Амиодарон. Вентрикулярную тахикардию лечат внутривенным, внутримышечным введением Лидокаина, прописывают Ритмилен.

Антиаритмические препараты назначают с сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами. Последние замедляют частоту, силу сокращений сердечной мышцы, препятствуют действию катехоламинов на работу сердца.

В случаях, когда не удается справиться с пароксизмом тахикардии лекарственными способами, применяют электроимпульсное, хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство

Пароксизмальную тахикардию лечат радиочастотной абляцией – устранением источника патологических пульсаций сердца. Процедура выполняется с местной и внутривенной анестезией, длится 6 часов под контролем рентгентелевидения.

Операция относится к малоинвазивным, позволяет сократить послеоперационный период до 7 дней.

Осложнения

При частых приступах возможно ухудшение сократительной функции миокарда, сердечная недостаточность. При подобных состояниях понижается коронарный кровоток, развивается кислородное голодание миокарда, что угрожает некрозом, инфарктом.

Опасным осложнением при предсердной тахикардии может быть мерцание желудочков – хаотичное сокращение мышечных волокон, способное вызвать закупорку предсердий из-за сближения по времени сокращения предсердия с желудочком, совпадения начала сокращения предсердий с систолой желудочков.

Осложнения

Это вызывает закупорку предсердий, ведет к образованию тромба. По окончании приступа, когда главный центр автоматизма восстановит свое влияние на миокард, эти тромбы могут вызвать закупорку легочной артерии.

Опасным побочным действием вентрикулярной тахикардии служит фибрилляция желудочков. Она является симптомом инфаркта, сопровождается характерными показаниями на ЭКГ при приступе:

  • имеется отрицательное положение для пика T;
  • увеличивается отрезок QT;
  • смещается отрезок ST.