AB блокада 3 степени: особенности, диагностика и лечение

Атриовентрикулярная блокада (син. предсердно-желудочковая блокада, АВ-блокада) — расстройство проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам, на фоне чего происходит замедление сердцебиения. Если пострадавшему не будет своевременно оказана неотложная помощь, высока вероятность летального исхода.

Инструментальные исследования 

Стандартное электрокардиографическое исследование в 12 отведениях Основой диагностики нарушений АВ-проводимости считают ЭКГ. Характерной особенностью пауз, обусловленных АВ-блокадой, выступает наличие в них не проведённого на желудочки зубца Р. При АВ-блокаде III степени и замещающем ритме на ЭКГ отмечают два не связанных друг с другом ритма (предсердно-желудочковая диссоциация) — синусовый (зубцы Р) и эктопический (узкие или широкие комплексы QRS). Сочетание полной АВ-блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий (синдром Фредерика) характеризуется наличием волн f или F и правильным редким ритмом желудочков с частотой 30-60 в минуту. Комплексы QRS при этом чаще широкие и деформированные. Предположить уровень поражения можно по стандартной ЭКГ. Так, АВ-блокада II степени типа Мобитц I с узкими комплексами QRS соответствует нарушению проведения в АВ-узле, реже — в пучке Гиса. При широких комплексах QRS и типе Мобитц I уровень блокады может варьировать. При нарушении АВ-проведения типа Мобитц II блокада локализуется чаще на уровне пучка Гиса или ниже. При АВ-блокаде III степени и узких комплексах QRS есть дефект проведения в АВ-узле или пучке Гиса, а при широких комплексах QRS — чаще ниже пучка Гиса. Холтеровское мониторированиеХолтеровское мониторирование ЭКГ позволяет зафиксировать эпизоды преходящей АВ-блокады, оценить ее максимальную степень и взаимосвязь с различными факторами. Можно определить тахизависимый характер нарушений проводимости: возникновение АВ-блокады при достижении ЧСС определенного уровня и восстановление проведения при снижении ЧСС.Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца При чреспищеводном электрофизиологическом исследовании признаком нарушения АВ-проводимости считают снижение антеградной точки Венкебаха АВ-соединения ниже возрастной нормы, рассчитываемой по формуле: 200 — возраст больного. 

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование можно проводить для определения уровня АВ-блокады (дистальная или проксимальная), для уточнения показаний к имплантации ЭКС. При внутрисердечном электрофизиологическом исследовании блокаде в АВ-узле будет соответствовать удлинение интервала А-Н более 120 мс либо выпадение потенциала Н. При на уровне ствола пучка Гиса отмечают удлинение интервала Н1-Н2 более 30 мс либо выпадение потенциала Н2. Для блокады ниже уровня ствола пучка Гиса характерно удлинение интервала Н-V более 55 мс или выпадение потенциала V. Показания к проведению внутрисердечного электрофизиологического исследования. — Класс I: 

  • пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов предполагается, но не доказана блокада в системе Гиса-Пуркинье; 
  • пациенты с АВ-блокадами II или III степени, у которых после имплантации ЭКС сохранилась симптоматика (для исключения других аритмий в качестве ее причины). 

— Класс II: 

  • пациенты с АВ-блокадами II или III степени, у которых информация об уровне АВ-блокады может оказать помощь в выборе терапии или оценке прогноза; 
  • пациенты с ложной АВ-блокадой — поздними сливными деполяризациями АВ-соединения, которые рассматриваются в качестве причины проявлений АВ-блокад II или III степени. 

Характерные симптомы

Патология на ранней стадии не имеет яркой клинической картины. Клиническая картина заболевания зависит от степени блокады.

1 степень

Клинически обычно не проявляется. Пациент удовлетворительно себя чувствует, нормально переносит умеренные физические нагрузки. Появляется одышка при интенсивной нагрузке (поднятие тяжестей, бег на длинные дистанции без подготовки). На этой стадии характерные изменения выявляют только во время записи электрокардиографии (ЭКГ). Если причиной блокады стали другие заболевания, то на первый план выходят его проявления (например, боли за грудиной при миокардитах, ИБС).

Характерные симптомы

2 степень

Пациент с атриовентрикулярной блокадой 2-й степени периодически ощущает «замирание» сердца. Могут беспокоить загрудинные боли, слабость, сонливость, апатичность, снижается концентрация внимания и умственная активность. При физической нагрузке появляется одышка.

Читайте также:  Для чего проводят УЗИ сердца с допплерографией

3 степень

При полной атриовентрикулярной блокаде наблюдается гемодинамически значимое нарушение работы сердца. Оно проявляется одышкой в покое, головной болью, головокружением. Появляются признаки гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения) внутренних органов.

Опасным состоянием является приступ Морганьи-Адамса-Стокса. При развитии полной АВБ прекращения работы сердца не происходит из-за наличия водителей ритма (пейсмейкеров) младших порядков, в частности, пучка Гисса. Поэтому сердце поддерживает кровоток, необходимый для жизнедеятельности. Однако пейсмейкер не сразу начинает генерировать импульсы. Это значит, что существует некоторый период, в который не сокращаются желудочки сердца. Развивается острое нарушение кровоснабжения главным образом мозга, приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Появляется головокружение, кожа становится бледной, через несколько секунд больной теряет сознание.

Характерные симптомы

Отличить состояние от обычного обморока позволяет прощупывание пульса на сонных артериях: во время приступа он отсутствует. Если он затягивается, возможно непроизвольное опорожнение, появление судорог, патологического дыхания. В тяжелых случаях развивается апноэ (отсутствие дыхательных движений).

АВ-блокада степени

Не получая сигнала от предсердий, желудочки имеют более редкий ритм сокращений. Этот ритм задается импульсами гораздо более слабых центров второго (атриовентрикулярный узел) или третьего (волокна Пуркинье и ножки пучка Гиса) порядка и называется атриовентрикулярной диссоциацией. Результатом этой ситуации становится брадикардия — ощутимое уменьшение ритма сердечных сокращений. У больного понижается артериальное давление, возникает одышка, головокружение. Все это вместе приводит к частым обморокам.

Чтобы диагностировать болезнь, требуются как инструментальные, так и лабораторные исследования. При полной атриовентрикулярной блокаде прогноз очень неблагоприятный. Пациенты теряют трудоспособность. В момент приступов им требуются реанимационные мероприятия. Лекарственные препараты помогают на очень короткий срок. Поэтому как только обнаруживаются проявления полной атриовентрикулярной блокады, это служит сигналом к проведению постоянной электростимуляции.

Задержка с началом лечения заболевания может вызвать перерастание неполной блокады в полную. А если своевременно не оказать неотложную помощь при блокаде 3 степени, это может послужить причиной смерти.

Синдром Фредерика

Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам — наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков. Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

Синдром Фредерика

ЭКГ признаки синдрома Фредерика:

  • волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;
  • несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;
  • правильный ритм (постоянные интервалы R-R);
  • 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

Характерные симптомы

Патология на ранней стадии не имеет яркой клинической картины. Клиническая картина заболевания зависит от степени блокады.

Характерные симптомы

1 степень

Характерные симптомы

Клинически обычно не проявляется. Пациент удовлетворительно себя чувствует, нормально переносит умеренные физические нагрузки. Появляется одышка при интенсивной нагрузке (поднятие тяжестей, бег на длинные дистанции без подготовки). На этой стадии характерные изменения выявляют только во время записи электрокардиографии (ЭКГ). Если причиной блокады стали другие заболевания, то на первый план выходят его проявления (например, боли за грудиной при миокардитах, ИБС).

Характерные симптомы

2 степень

Характерные симптомы

Пациент с атриовентрикулярной блокадой 2-й степени периодически ощущает «замирание» сердца. Могут беспокоить загрудинные боли, слабость, сонливость, апатичность, снижается концентрация внимания и умственная активность. При физической нагрузке появляется одышка.

Характерные симптомы

3 степень

Характерные симптомы

При полной атриовентрикулярной блокаде наблюдается гемодинамически значимое нарушение работы сердца. Оно проявляется одышкой в покое, головной болью, головокружением. Появляются признаки гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения) внутренних органов.

Характерные симптомы

Опасным состоянием является приступ Морганьи-Адамса-Стокса. При развитии полной АВБ прекращения работы сердца не происходит из-за наличия водителей ритма (пейсмейкеров) младших порядков, в частности, пучка Гисса. Поэтому сердце поддерживает кровоток, необходимый для жизнедеятельности. Однако пейсмейкер не сразу начинает генерировать импульсы. Это значит, что существует некоторый период, в который не сокращаются желудочки сердца. Развивается острое нарушение кровоснабжения главным образом мозга, приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Появляется головокружение, кожа становится бледной, через несколько секунд больной теряет сознание.

Характерные симптомы

Отличить состояние от обычного обморока позволяет прощупывание пульса на сонных артериях: во время приступа он отсутствует. Если он затягивается, возможно непроизвольное опорожнение, появление судорог, патологического дыхания. В тяжелых случаях развивается апноэ (отсутствие дыхательных движений).

Характерные симптомы

Характерные симптомы

АВ-блокада степени

Начальная стадия болезни — атриовентрикулярная блокада 1 степени. Импульсы замедляются, но на незначительное время. Отклонение обнаруживает электрокардиограмма, фиксирующая изменение высоты зубцов. Кардиограмму, как правило, заставляет сделать другая сердечная патология, так как на этом этапе заболевание протекает бессимптомно.

На этой стадии болезнь не нуждается в лечении. Нужно продолжать наблюдение за состоянием пациента, стараясь понять и ликвидировать причину, вызвавшую блокаду. Если не уделять внимания заболеванию, игнорировать его, возможно прогрессирование недуга или развитие осложнений.

Причины возникновения и характеристика АВ-блокады степени

АВ-блокада первой степени встречается довольно часть. По данным ВОЗ она наблюдается у 5% людей с нарушениями сердечной деятельности и у 0,6% детей.

Распространенность заболевания увеличивается с возрастом и связана с риском развития ИБС и других патологий сердца.

Характеристика

АВ-блокада — патологический (иногда — физиологический) признак, определяющий на ЭКГ и характеризующийся сбоем проводящей системы. Суть в замедлении проведения нервного импульса к желудочкам сердца от предсердий.

Разделяют три основные степени патологии, при первых двух блокада считается частичной, при третьей — полной.

Происходит нарушение работы атриовентрикулярного узла, пропускающего через себя электрические импульсы. Причиной может выступать ряд нарушений:

Функциональные: прием некоторых препаратов для улучшения работы сердца (бета-блокаторов, гликозидов) в течении длительного времени, нарушение иннервации сердца, сбои в работе парасимпатической НС;

Органические: воспалительные процессы или формирование рубцов в отдельных зонах миокарда, некротические изменения, ишемия или нарушение кровоснабжения кардиомиоцитов.

Патология I степени может развиваться у спортсменов. Она носит физиологический характер, а длина интервала PQ нормализуется после физических нагрузок.

АВ-блокада первой степени

Патология характеризуется определенным признаком на ЭКГ: увеличением длины интервала PQ, от 200 мс и выше. При этом отсутствуют сбои нормального ритма сердца.

Существует несколько форм первой степени патологии, каждая из них обладает отличительными признаками:

  • Узловая. Отличается единственным признаком — увеличением протяжности PQ интервала.
  • Предсердная. Дополнительно характеризуется деформацией зубца Р.
  • Дистальная. Увеличение интервала PQ сопровождается искажением комплекса QRS.

Симптомы и диагностика

Разделяют транзиторные блокады (которые быстро проходят) и постоянные. Первый тип сложно поддается диагностике и требует дополнительного исследования — холтеровского мониторирования.

Суть его заключается в подключении аппарата ЭКГ, который снимает показатели в течение 24-48 часов. Методика помогает сопоставить результаты субъективных ощущений пациента с изменениями на электрокардиограмме, оценивается степень блокады, выраженность дополнительных симптомов, сопоставляется со временем принятия лекарств.

Чаще всего первая степень блокады не сопровождается выраженными симптомами. Нередко может проявляться брадикардия. У отдельных пациентов отмечается беспричинная слабость и сильная утомляемость.

Лечение большинства типов АВ-блокад состоит в приеме лекарственных средств для улучшения сердечной проводимости сердечной. Также проводится терапия, направленная на устранение причины развития патологии. Тяжелая степень заболевания требует установки внешнего водителя ритма (электрокардиостимулятора).

Первая степень не требует специфического лечения. Показано наблюдение в динамике, периодическое назначение электрокардиографии и суточного мониторинга по Холтеру для отслеживания прогрессирования нарушения.

Читайте также:  Как проявляется сердечная недостаточность

При формировании блокады вследствие применения медикаментозных препаратов (бета-блокаторов, лекарств для устранения аритмии), необходимо скорректировать дозу или полностью отказаться от приема.

Особенности патологии у детей

В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные блокады, причиной которых становятся нарушения, возникающие у матери в период беременности (аутоиммунные заболевания, сахарный диабет). Влиять могут и внешние факторы: плохая экология, курение и т. д.

Пульс у младенцев оценивается иначе, чем у взрослых. Брадикардия диагностируется при ЧСС менее 100 ударов в минуту. Такое состояние требует особого внимания, поэтому даже АВ-блокада I степени в грудничковом возрасте — заметна.

Она сопровождается такими признаками:

  • синюшность или побледнение поверхности кожи;
  • отказ от груди;
  • усиленное потоотделение;
  • слабость и вялость.

Как и у взрослых, клинические проявления при такой разновидности патологии проявляются не всегда.

При физиологической природе изменений — прогноз благоприятный. Если причиной сбоя проводимости становится патология, может наблюдаться ее постепенное прогрессирование. При развитии дистальной блокады (располагающейся около пучка Гиса) риск формирования осложнений — выше.

Профилактикой являются действия на укрепление сердечно-сосудистой системы: кардиотренировки, ограничение насыщенных жиров в рационе.

В большинстве случаев патология не представляет серьезной опасности для жизнедеятельности, но требует наблюдения.

Прострел

Нормализует функции сердца. Для приготовления необходимо взять десертную ложку высушенного прострела, залить кипящей водой, настаивать одиннадцать часов. Пить как чай, до приема пищи.

Это необходимо помнить!

Строго соблюдая инструкции врача относительно лечения, диеты и физической реабилитации, ведя правильный образ жизни, человек продлевает срок активной, полноценной жизни.

Игнорирование лечения приводит к печальному результату, часто к летальному исходу. Народные средства врачевания служат лишь дополнением к консервативному лечению.

Полное нарушение проводимости у детей

Приобретенная полная атриовентрикулярная блокада поражает ребенка после миокардита, отравления лекарственными препаратами и токсическими веществами. Клиническая картина у детей имеет те же особенности, как и у взрослых.

Несколько причин заболевания:

· онкология;

· стеноз;

· атеросклероз.

Кардит поздний, врожденный, приводит к полной поперечной блокаде, вызванной постмеокардическим склерозом. Заболевание не дает четко выраженных симптомов, диагностика проводится с использованием электрокардиографа.

Вовремя не выявленный порок приводит к нарушению кровообращения, кислородному голоданию миокарда и впоследствии к сердечной недостаточности.

Полное отсутствие передачи импульса не лечится медикаментозно, детей наблюдают, в тяжелых случаях применяют радикальный способ лечения – установку искусственного водителя ритма. Детей ограничивают в физических нагрузках, у них особый режим питания.

Клиника острой формы:

·судороги;

·цианоз;

·полное отсутствие пульсаций.

Ребенку требуется неотложная помощь в стационаре. Такое состояние возможно после эмоциональных и физических перегрузок. Перед приходом скорой родители могут оказать помощь ребенку, применив закрытый массаж сердца.

Врачи реанимируют пациента инъекциями атропина и адреналина, в больнице возможна установка временного кардиостимулятора.

Прогноз в основном хороший при адекватном лечении. Особенностью терапии приобретенной АВ блокады является то, что больным нельзя назначать калий и сердечный гликозиды.

Оказание первой помощи при приступе

Приступ блокады требует немедленных действий. Необходимо вызвать бригаду скорой помощи, но еще до приезда медиков больному оказывают первую помощь.

Человека укладывают на спину, под голову кладут подушку. Для облегчения состояния можно дать изадрин, одну таблетку под язык. Если больной потерял сознание, привести его в чувство поможет искусственное дыхание и проведение непрямого массажа сердца.

Бригада скорой помощи примет такие меры:

  • Введение адреналина и норадреналина внутривенно.
  • Подкожно вводится атропин.
  • Проводится блокада новокаином сердечно-аортального сплетения.
  • Используется дефибриллятор.

Больного срочно госпитализируют в отделение реанимации.