Нестабильная стенокардия – симптомы и лечение, профилактика

У пациентов с ишемической болезнью сердца стенокардия встречается в 50% случаев — это одно из самых распространенных проявлений заболевания. И при этом — весьма серьезное.

Стабильная форма

Далее рассмотрены разновидности стабильной стенокардии и их особенности.

Стабильная стенокардия напряжения

Развивается в результате окклюзии атеросклеротической бляшкой сосудов сердца. Клинически проявляется болью приступообразного характера, локализующейся за грудиной. Боль носит сжимающий или жгучий характер и купируется нитроглицерином. Развивается болевой синдром на фоне повышенной физической нагрузки. Она также может иррадиировать в левое плечо, левую руку и т.д.

Вне приступа с помощью электрокардиографии можно обнаружить:

  • Гипертрофию левого желудочка (горизонтальная электрическая ось сердца отклонена влево, увеличивается амплитуда R-зубцов в левых грудных отведениях, S-зубцов в правых грудных отведениях).
  • Наличие рубцов, которые свидетельствуют о перенесенном инфаркте миокарда (Q – патологический зубец в грудных или стандартных отведениях).
  • Нарушения ритма и проводимости (различные АВ- и внутрижелудочковые блокады).
  • Комплекс QRS умеренно увеличивает свою длительность (до 0,1 с).
  • Удлинение интервала Q-T/
  • Неспецифические изменения Т–зубца (сглаженный, двухфазный, высокий).
  • Сегмент R-ST ниже изоэлектрической линии.

Данные, зарегистрированные вне приступа стенокардии, не являются патогномоничными (характерными только для стенокардии). Они также развиваются при заболеваниях, при которых развивается гипертрофия левого желудочка (артериальная гипертензия, пороки сердца, атеросклероз).

Во время приступа стенокардия на ЭКГ проявляется:

  • снижением сегмента R-ST ниже изоэлектрической линии (это значит, что ишемия развилась в субэндокардиальном отделе);
  • сглаженным двухфазным или инверсионным Т-зубецом.

Важно дифференцировать патологию с другими изменениями со стороны миокарда

Стабильная форма

Если данные признаки отмечаются в грудных отведениях, то это ишемия передней стенки левого желудочка. Если эти признаки в стандартных отведениях II, III, а также в AVF, то это ишемия в заднедиафрагмальной области.

Спонтанная (вариантная)

Инфаркт миокарда на ЭКГ

Данный вид был описан Принцметаллом. Она характеризуется тем, что развивается внезапно, в результате резкого спазма коронарных артерий без воздействия видимых провоцирующих факторов.

Проявляется тяжелым болевым синдромом чаще в ночное время суток или в утренние часы. ЭКГ при стенокардии показывает:

  • Подъем R-ST выше изолинии (значит, ишемический участок находится в трансмуральном отделе).
  • Нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, АВ-блокады II, III степени).

После купирования приступа сегмент R-ST возвращается к изолинии.

Микроваскулярная

Развивается чаще у женщин старшего возраста (старше 45 лет). Возникает атипичный болевой синдром, который появляется на фоне эмоционального потрясения или стрессовой ситуации. Нитроглицерин не всегда может купировать данный приступ. На ЭКГ выявляются неспецифические изменения Т-зубца, неглубокое снижение сегмента R-ST.

Диагностика нестабильной стенокардии

Симптомы критически важны при постановке диагноза нестабильной стенокардии или любой другой формы острого коронарного синдрома (ОКС).

В частности, если есть один или несколько из следующих трех симптомов, врач должен принять её как убедительный признак того, что происходит тот или иной тип ОКС:

  • стенокардия в покое, особенно если она длится более 10 минут за один раз;
  • приступ стенокардии заметно ограничивает способность какой-либо физической активности;
  • прогрессирование ранее стабильной стенокардии, с эпизодами, которые являются более частыми, продолжительными или происходящими с меньшим напряжением, чем ранее.

Как только врач заподозрит ОКС, он должен немедленно получить результаты электрокардиограммы (ЭКГ) и анализы крови для исследования сердечных ферментов.

Провоцирующие факторы

Такая форма стенокардии развивается, когда в коронарной артерии разрывается фиброзная бляшка и в ней образовывается тромб. Он препятствует нормальному току крови по сосудам и приводит к кислородному голоданию.

Читайте также:  Анамнез при сердечно сосудистых заболеваниях

Прогрессирование болезни связано со следующими нарушениями:

  1. Повышением агрегации тромбоцитов.
  2. Разрывом мелких кровеносных артерий, вызывавших кровоизлияние в бляшку.
  3. Резким выбросом серотонина и тромбоксана А2, под влиянием которых сужаются кровеносные сосуды сердца.
  4. Низкими антитромботическими свойствами эндотелия.

Диагностика стенокардии

Для диагностики стенокардии, а также исключения других возможных заболеваний, анализируют жалобы и характер болей, проводят лабораторное исследование крови и функциональное обследование сердца, анализируют физическое состояние пациента.

Также важно определить остроту и выраженность процесса. Для этого, если ставится диагноз острого коронарного синдрома, выполняется исследование сосудистого русла сердца — коронарография. По итогам решается вопрос об операции или внутрисосудистом вмешательстве.

Лабораторная диагностика крови помогает определить уровень:

  • общего холестерина и липидных фракций,

  • липопротеидов высокой и низкой плотности,

  • триглицеридов,

  • креатинкиназы,

  • глюкозы,

  • маркеров системного воспаления (ЦРБ),

  • показателей свертывающей системы — коагулограммы,

  • электролитов,

  • тропонина — в острых ситуациях.

Особое внимание при исследовании уделяется наличию кардиальных тропонинов I и Т — маркеров, которые сообщают о повреждении миокарда. Их наличие подтверждает, что пациент переносит микроинфаркт или острый инфаркта миокарда.

Функциональные методы исследования позволяют определить, в каком состоянии сердце:

  • ЭКГ — обследование на пике приступа стенокардии определяет нарушения проводимости и ритма. Также могут выявляться признаки кислородного голодания миокарда.

  • Суточное ЭКГ-мониторирование — фиксирует уровень кислородного голодания при приступе стенокардии, ЧСС, аритмии. Показатели помогают определить конкретный диагноз и стадию болезни.

  • ЭхоКГ — выявляет локальные ишемические изменения и нарушения сократимости миокарда.

  • Велоэргометрия или тредмил — определяет максимально возможную физическую нагрузку для пациента без угрозы развития ишемии. Нагрузка задается с помощью велотренажера или беговой дорожки, а результаты фиксируются аппаратом ЭКГ.

  • Стресс-эхогокардиография (Стресс-ЭХО) — исследование сократимости миокарда ультразвуковым методом, в условиях дозированной физической нагрузки. Одновременно производится запись ЭКГ. Позволяет поставить первичный диагноз ИБС, уточнить показания к хирургическому лечению.

Для детального исследования сосудистого русла сердца применяются:

  • коронарография — рентгеновский метод, при котором в артерии сердца вводится контрастное вещество при помощи специального катетера.

  • мультиспиральная компьютерная томография — разновидность компьютерной томографии, при которой рентгеновские «срезы» сердца и сосудов получаются на высокой скорости. Более 100 таких «срезов» можно выполнить между сокращениями камер сердца.

Данные исследования позволяют получить информацию о состоянии сосудистого русла сердца: какие артерии проходимы, какие полностью или частично перекрыты, в каком месте. На основании полученной информации врач принимает решение о наличии у пациента ИБС, необходимости оперативного вмешательства и сроках лечения.

Фармакологические тесты

У пациентов, не способных выполнять физическую работу, например при тяжелом артрите, в качестве альтернативы рекомендованы фармакологические нагрузочные пробы. Существует два основных подхода, на которых следует остановиться подробнее. Первый метод основан на введении пациенту короткодействующих симпатомиметических средств, таких как добутамин, который повышает потребность миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС и усиления сократимости, симулируя таким образом эффект физической нагрузки. Второй подход заключается в инфузии коронарных вазодилататоров, таких как аденозин или дипиридамол, которые вызывают феномен обкрадывания коронарных сосудов за счет перераспределения крови. Фармакологические нагрузки больные хорошо переносят, поэтому они приобретают все большую популярность у кардиологов как альтернативный неинвазивный метод подтверждения или исключения диагноза стабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Данная патология является одной из форм острого коронарного синдрома, симптоматически, проявляется в виде повторяющихся приступов загрудинной боли.

Причины нестабильной стенокардии

Данная патология возникает при механическом разрыве дестабилизированной капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, образование в сосуде тромба приводит к нарушению кровоснабжения и вследствие этого к появлению болевого синдрома в области загрудиной. Провоцирующими факторами могут выступать атеросклероз, ожирение и лишний вес, нарушения гемодинамики, воспалительные процессы, внутрибляшечное кровоизлияние, сужение сосудов, повышение агрегации тромбоцитов.

Читайте также:  Алгоритм действий скорой помощи при инсульте

Симптомы нестабильной стенокардии

Основные симптоматические проявления болезни: интенсивная боль в области за грудиной, боли, как правило, имеют острый давящий или сжимающий характер, болевые ощущения могут отдавать в левую половину туловища, левую руку. Усиление болевых ощущений отмечается у больных при увеличении физических нагрузок, стрессах. Приступ боли, сопровождается одышкой, ощущением сердцебиения, беспокойством и ощущением нехватки воздуха.

Диагностика нестабильной стенокардии

В ходе диагностики выполняется опрос и осмотр больного, проводится анализ анамнеза жизни больного и анамнеза заболевания. В целях диагностики, используются такие методы обследования: электрокардиогмма, холтеровское мониторирование ЭКГ, биохимический анализ крови, ЭхоКГ, коронарная ангиография, применяются радионуклидные методы исследования.

Лечение нестабильной стенокардии

В ходе медикаментозной терапии больному назначается прием препаратов антиагрегантов, антикоагулянтов, блокаторов гликопептида IIb/IIIa, бета-адреноблокаторов, нитратов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, применяются антиаритмические средства, статины, тромболитики. В случае необходимости применяются хирургические методы лечения (коронарное шунтирование, коронарная ангиопластика).

Самыми частыми осложнениями нестабильной стенокардии являются сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, внезапная коронарная смерть

Профилактика нестабильной стенокардии

В целях профилактики следует отказаться от приема алкогольных напитков, курения, важно нормализовать массу тела, регулярно заниматься спортом, питаться сбалансировано и правильно, а также контролировать показатели артериального давления.

Методы диагностики стенокардии

  • Клинический и биохимический анализ крови. Оценивается степень развития стенокардии, проверяется наличие сопутствующих заболеваний.
  • Глюкозотолерантный тест. Проверка уровня глюкозы в крови. Определяет наличие сахарного диабета, который может наблюдаться при стенокардии.
  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет увеличение сердца, сужение венечных артерий, аневризму желудочка.
  • Электрокардиография при физических нагрузках и в состоянии покоя. Также ЭКГ проводят во время приступа стенокардии, это предоставляет очень ценную информацию. Больной находится в стационаре круглые сутки, и в разные промежутки времени проводят исследование работы сердца. Физическая нагрузка при обследовании сначала минимальна, а затем постепенно повышается. Когда состояние больного начинает ухудшаться, тест прекращают. Во время обследования в палате находится реанимационное оборудование на случай осложнений.
  • Эхокардиография (ультразвуковая диагностика сердца) в состоянии покоя и при физической нагрузке.
  • Сцинтиграфия. Методика заключается во введении в сосуды препарата, испускающего радиоактивное излучение. По мере прохождения препарата через сосуды на экране монитора формируется их картина. Благодаря этому можно увидеть места сужения кровеносных сосудов и другие отклонения от нормы. Рекомендуется проводить сцинтографию при физической нагрузке. Если пациент не в состоянии сделать этого, вводят специальные препараты для фармакологической нагрузки.
  • Коронарография. Назначается в тому случае, если предыдущие методы диагностики не помогли точно установить болезнь. коронарные артерии вводится контрастное вещество, которое излучает гамма-лучи. На экране вырисовывается полная картина сосудов, по которым двигается контрастное вещество. Это очень надежный метод диагностики, который позволяет с высокой точностью определить стенокардию и проблемные участки сосудов. Тем не менее, назначают его не всегда, поскольку имеется ряд противопоказаний. Кроме того, коронарография – это довольно дорогостоящий метод диагностики стенокардии.

Общая характеристика прогрессирующей стенокардии напряжения

Нестабильная стенокардия относится к спектру клинических проявлений, называемых в совокупности острым коронарным синдромом (ОКС), который также включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (по англ. STEMI) и без подъема указанного сегмента (по англ. NSTEMI).

Нестабильная стенокардия считается ОКС, поскольку во время ее развития наблюдается ишемия миокарда. Но поскольку отсутствует некроз миокарда (т. е. биомаркеры сердечного некроза — такие как креатинкиназа, тропонин, миоглобин — не выделяются в кровообращение), говорят именно об стенокардии напряжения или прогрессирующей стенокардии.

Острый коронарный синдром

Прогрессирующая стенокардия: МКБ 10

По Международной классификации болезней (МКБ-10) код нестабильной стенокардии — I20.0. Уточнение к этому коду следующее:

  • нарастающая;
  • напряжения, впервые возникшая;
  • напряжения прогрессирующая.

Также в этом коде указывается на промежуточный коронарный синдром и прединфарктный синдром.

Несмотря на то, что прогрессирующая стенокардия является отдельной формой нестабильной стенокардии (по Браунвальду), все же ей не присвоен код в МКБ-10.

Прогрессирующая стенокардия: функциональные классы

Определить степень тяжести стенокардии позволяют функциональные классы (ФК), которые соответствуют классификации по Браунвальду. В частности, выделяют:

  • IA ФК — определяется внешний фактор воздействия, который способствует развитию ИБС. По сути является вторичной прогрессирующей стенокардией.
  • IB ФК — определить точную причину развития ИБС невозможно, поэтому в таком случае говорят о первичной прогрессирующей стенокардии.
  • IC ФК — является следствием инфаркта миокарда, после которого возникает на протяжении двух недель. Определяется как постинфарктная стенокардия.

Шкала риска TIMI

Фиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ. ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.

Высокий риск Средний риск Низкий риск
Хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого риска и хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого и среднего риска
Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии Учащение или утяжеление стенокардии
Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык) Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию
Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST > 1 мм Ночные приступы стенокардии Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес)
Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ
Стенокардия с артериальной гипотонией Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед
Повышение уровня маркеров некроза миокарда Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в покое
Возраст старше 65 лет

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда. Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.

Баллы  (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов)
Возраст > 65 лет
Наличие трех и более факторов риска атеросклероза
Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра
Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении
Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч
Прием аспирина в течение последних 7 сут
Повышение маркеров некроза миокарда
Число баллов Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, %
0-1 4,7
2 8,3
3 13,2
4 19,9
5 26,2
6-7 40,9

Общие сведения

Нестабильная стенокардия является актуальной проблемой современной кардиологии из-за наличия плохо контролируемых клинических проявлений. Согласно последним рекомендациям, данная патология вместе с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда входит в понятие острого коронарного синдрома, соответственно, представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья пациента. В 25% наблюдений заболевание завершается некротическим процессом в миокарде, 80% из них — в первые семь дней с начала обострения. Летальность составляет около 15%, наиболее высокий уровень смертности наблюдается у лиц с массивной гибелью кардиомиоцитов, поражающей все кардиальные стенки.