Острая сердечная недостаточность клинические рекомендации

Острая сердечная недостаточность — клиническое состояние, которое либо остро дебютирует либо является ухудшением течения сер­дечной недостаточности, что требует срочного лечения.

Причины

Часто ОСН вызывается ишемической болезнь сердца, включая:

  • инфаркт правого желудочка
  • постинфарктный дефект ЛЖ
  • острый коронарный синдром

Среди распространенных причин — гипертензия и аритмии, включая кризовое повышение АД. Спровоцировать ОСН может поражение клапанов, а именно:

  • эндокардит любого клапана
  • значительно наросшая степень регургитации
  • развитие критического стеноза
  • расслоение аорты

ОСН в части случаев вызвана нарушениями периферического и центрального кровообращения, в том числе:

  • тампонадой сердца
  • анемией
  • тиреотоксикозом
  • септицемией
  • тромбоэмболией ветвей легочной ар­терии

Причиной может быть поражение миокарда (кардиомиопатии, острый миокардит), декомпенсация хронической СН, а том числе острое нарушение мозгового крово­обращения, пневмония, пневмония, низкая комплаентность, обострение хронической обструктивной болезни легких и пр. Исследователи делят все выше перечисленные причины на 3 массива:

  • приводящие к резкому росту преднагрузки
  • приводящие к резкому росту постнагрузки
  • приводящие к росту сердечного выброса

В последнее время исследуется роль нестероидных препаратов и тиазолидиндионов в развитии острой сердечной недостаточности.

Симптоматика проявляется каким-либо из указанных состояний (или даже сразу несколькими из них):

  • Отек легких (положение ортопноэ, одышка, сниже­ние сатурации артериальной крови меньше 90%)
  • Нарастание отеков (в основном бывает у больных с ХСН, одышка усиливается, в полостях появляется свободная жидкость)
  • Повышение АД (тахикардия, резкое повышение периферического сосудистого сопротивления; в части случаев в клинике начинает преобладать отек легких)
  • Недостаточность кровоснабжения периферических тканей и органов
  • Острый коронарный синдром (у небольшой части пациентов с ОКС бывают симптомы, как при ОСН)
  • Изолированная правожелудочковая недостаточность (у пациен­тов развивается снижение ударного объема при отсутствии отека легких и застоя в малом круге кровообращения)

Какие методы применяют для обследований при острой и хронической недостаточности

Для оценки функционирования сердца и легких чаще всего используют ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ и рентгенографию грудной клетки. При трудностях постановки диагноза могут быть проведены коронарография, вентрикулография, биопсия. При тяжелой форме СН нередко требуется исследовать состояние почек, печени при помощи УЗИ органов брюшной полости.

Электрокардиография

Наиболее информативный и доступный метод. При сердечной недостаточности можно обнаружить:

  • гипертрофированный миокард (чаще левого желудочка);
  • признаки перенесенного инфаркта;
  • блокаду ножек пучка Гиса, ухудшающую сократительную способность сердца;
  • перегрузку желудочков, предсердий;
  • мерцательную аритмию;
  • фибрилляцию предсердий;
  • блокады проводимости между предсердиями и желудочками;
  • низкую амплитуду желудочковых комплексов.
Какие методы применяют для обследований при острой и хронической недостаточности

Рентгенография

Тень сердца при СН увеличена за счет утолщения мышечного слоя и расширения полостей. В легких отмечаются застойные явления. При развитии гипертензии в легочных сосудах обнаруживают:

  • широкий легочной ствол;
  • обеднение рисунка в периферических зонах;
  • большой правый и левый желудочки;
  • отечность ткани при декомпенсации кровообращения.
Читайте также:  Нарушение процессов реполяризации: симптомы, лечение

Рентгенография (обзорная) брюшной полости

УЗИ сердца с допплерографией

Позволяет наиболее точно измерить степень нарушения гемодинамики, при помощи этого метода можно определить:

  • состояние миокарда;
  • что преобладает в механизме развития патологии – систолическая или диастолическая дисфункция;
  • работу клапанного аппарата;
  • имеются ли изменения эндокарда и перикарда;
  • пороки сердца и аномалии развития магистральных сосудов;
  • строение камер и их сократимость, заполняемость кровью, степень опорожнения;
  • вероятность тромбоэмболии.
Какие методы применяют для обследований при острой и хронической недостаточности

Самый важный показатель, который отражает способность сердца к эффективным сокращениям – это фракция сердечного выброса. Если она снижается до 50% и ниже, то диагноз СН не вызывает сомнений.

Смотрите на видео о том, как выглядит сердце при ультразвуковом исследовании:

Томография сердца помогает определить объем и массу сердца, размеры полостей, толщину миокарда, его кровоснабжение, участки ишемии, а также исследовать функционирование сердечной мышцы. Имеет высокую точность, но из-за стоимости применяется при недостаточности кровообращения в сложных диагностических случаях.

Тесты с нагрузками

Их используют не для диагностики, а для оценки результата терапии, прогнозирования осложнений, определения степени утраты трудоспособности. Наиболее простой способ – ходьба на протяжении 6 минут по метровой разметке. Больного просят ходить в максимально возможном для него темпе и определяют расстояние, которое он смог преодолеть за установленное время. При тяжелой СН пройденный путь менее 150 м.

Также рекомендуются велоэргометрические тесты, ходьба на тредмиле (беговой дорожке).

Дополнительные методы

Какие методы применяют для обследований при острой и хронической недостаточности

К ним относится так называемая инвазивная диагностика – коронарография, вентрикулография и биопсия сердца. Их применение ограничено. Правосторонняя катетеризация сердца помогает отличить отек легких и шок сердечного происхождения от внесердечного.

При невозможности определить состояние венечных артерий сердца другими методами показана коронарография, ее чаще рекомендуют перед операцией стентирования или аортокоронарного шунтирования. Биопсия назначается для исключения миокардита, кардиомиопатии, амилоидоза.

Эпидемиология кардиогенного шока при остром коронарном синдроме

Данные многоцентрового регистра продемонстрировали значимое превалирование КШ, вызванного ОКС, над другими причинами КШ. С нарушениями коронарной перфузии был связан 81 % случаев КШ, тогда как с декомпенсацией ХСН — 11 % и повреждениями клапанного аппарата сердца — 6 %. При этом инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST осложняется КШ в 6–10 % случаев [5].

До широкого внедрения неотложной чрескожной реваскуляризации миокарда летальность при КШ, вызванном инфарктом миокарда, достигала 80 %. В настоящее время 30-дневная летальность при КШ на фоне острого инфаркта миокарда продолжает оставаться крайне высокой и составляет 40–50 %, причем значимого улучшения этого показателя за последние 20 лет не отмечено [4].

Читайте также:  Синдром вегетативной дистонии

К каким докторам обращаться, если у Вас сердечная недостаточность

  • Кардиолог

Главной задачей в оценке состояния пациентов с сердечной недостаточностью является определение этиологии и выраженности нарушений сердечной деятельности, степени ограничения активности пациента и задержки жидкости. Все это необходимо для установления правильного диагноза и составления плана эффективного лечения. Больные жалуются на быструю утомляемость, общую слабость, увеличение массы тела (за счет задержки жидкости), боль в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита. Отмечают набухание шейных вен, увеличение печени, пастозность и отеки голеней.

Повышение венозного давления в сосудах малого круга кровообращения сопровождается одышкой, приступами удушья, больные занимают вынужденное положение. При объективном обследовании обнаруживаются кардиомегалия, застойные хрипы в легких. Особое значение имеет выслушивание ритма галопа.

В диагнозе хронической сердечной недостаточности необходимо указывать:

  • клиническую стадию;
  • вариант сердечной недостаточности;
  • функциональный класс.

Важнейшим исследованием у больных с сердечной недостаточностью является определение левожелудочковой фракции изгнания, что позволяет отличить пациентов с систолической дисфункцией от тех, у которых имеются другие причины развития сердечной недостаточности.

Применение двумерной эхокардиографии с допплеровским исследованием кровообращения не только позволяет врачу определить фракцию выброса левого желудочка, но и количественно оценить размеры, форму, толщину и регионарную сократимость левого желудочка. Для оценки прогрессирования сердечной недостаточности следует оценить процесс ремоделирования сердца с помощью двумерной эхокардиографии.

У многих больных с сердечной недостаточностью имеется снижение толерантности к физическим нагрузкам. Именно поэтому для определения степени изменений сократимости миокарда используют дозированные физические нагрузки, в частности велоэргометр и 6-минутный тест-хождение. Во время выполнения дозированной нагрузки у здоровых лиц ударный объем сердца увеличивается на 25-35%, повышается конечно-диастолический объем и уменьшается конечно-систолический объем левого желудочка, что сопровождается увеличением фракции выброса более 10%. В условиях сердечной недостаточности, наоборот, уменьшается конечно-диастолический и ударный объемы левого желудочка, увеличивается его конечно-диастолический объем. При этом рост фракции выброса незначительный, менее 10%, или даже наблюдается ее снижение.

Суть 6-минутного теста-хождения заключается в определении расстояния, которое больной может преодолеть в удобном для него темпе на протяжении 6 минут.

Состояние сердца хорошо характеризует и такой показатель как кардиоторакальный индекс. Это отношение ширины сердца (измеряются расстояния от срединной линии до наиболее удаленной точки правого и левого желудочков) к ширине грудной клетки на рентгенограмме органов грудной клетки. В норме кардиоторакальный индекс равен 50%, в случае систолической дисфункции левого желудочка он больше 50%, а при диастолической дисфункции левого желудочка меньше 50%.

Читайте также:  Быстро лечим купероз на лице в домашних условиях

Для диагностики бессимптомной дисфункции левого желудочка при инструментальном исследованим нужен хотя бы один из следующих признаков:

  • фракция выброса левого желудочка в пределах 55-45%;
  • отсутствие прироста фракции выброса после субмаксимальной физической нагрузки минимум на 10% или уменьшение фракции выброса при стресс-эхокардиографическом тесте;
  • признаки гипертрофии левого желудочка;
  • увеличение полости левого желудочка (больше 5,5 см);
  • конечно-диастолическое давление в левом желудочке более 12 мм рт. ст., а в легочной артерии более 14 мм рт. ст., в правом желудочке более 7 мм рт. ст.;
  • увеличение кислородной задолженности и увеличение потребления кислорода на единицу работы (по данным спироэргометрии).

Общепринятое обследование больного с сердечной недостаточностью предусматривает: общий анализ крови с определением гемоглобина,

  • количества лейкоцитов и тромбоцитов,
  • оценку уровней электролитов, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов,
  • общий анализ мочи,
  • скорость клубочковой фильтрации с определением стадии хронической болезни почек и степени хронической почечной недостаточности при наличии нефрологических симптомов.

Стандартные эхокардиографические измерения и нормативы

1 КСР 2.2 — 4.0 см

2 КДР 3.5 — 5.5 см

3 МЖП в систолу 1.0 — 1.5 см

4 МЖП в диастолу 0.6 — 1.1 см

5 Толщина Задней стенки ЛЖ в систолу 1.0 — 1.6 см

6 Толщина Задней стенки ЛЖ в диастолу 0.8 — 1.1 см

7 Диаметр аорты 1.8 — 3.5 см

8 Диаметр левого предсердия 1.8 — 3.5 см

9 Систолическое расхождение АК 1.6 — 2.2 см

10 КСО 26 — 69 см3

11 КДО 50 -147 см3

12 Ударный объем ЛЖ 40 -130 мл

13 Фракция выброса ЛЖ 55 — 75 %

14 Масса миокарда ЛЖ 90 — 150 г

15 Индекс массы миокарда 100-128 г/м2

16 Толщина передней стенки ПЖ 0.3 — 0.5 см

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики такие как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиокгафия (ЭХОКГ) играют ключевую роль в подтверждении диагноза ХСН.

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда) [47-50].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С.

  1. Острая сердечная недостаточность – симптомы, лечение, причины и признаки
  2. Рекомендации по сердечной недостаточности 2013
  3. Пять типов сердечной недостаточности острая хроническая левосторонняя правосторонняя и застойная сердечная недостаточность
  4. Сердечная недостаточность левого желудочка причина смерти —