Проведение и подготовка к люмбальной пункции

Люмбальной пункцией называется манипуляция, при которой производится введение тонкой иглы в пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Это необходимо как для дальнейшего исследования ликвора, так и для введения в субарахноидальное пространство различных препаратов. Процедура незаменима в некоторых случаях, может проводиться врачами нескольких специальностей. И хоть в том месте, куда вводится игла, уже нет спинного мозга, пункция сопряжена с определенными рисками.

Цель выполнения люмбальной пункции

Выполнение люмбальной пункции преследует своей целью:

  • выявить причины симптомов, которые вызвали инфекции, воспалительные процессы, опухоли или кровотечения;
  • провести диагностику патологии спинного и головного мозга, к примеру, множественного склероза или синдрома Гийена-Барре;
  • определить давление цереброспинальной жидкости в спинномозговом канале. Если давление высокое, то им могут быть вызваны определенные симптомы;
  • ввести местные анестетики в оболочечные пространства спинного мозга при эпидуральной анестезии или другие препараты, применяющиеся при лечении лейкемии или иных онкологических заболеваний центральной нервной системы;
  • ввести рентгеноконтрастные вещества при проведении некоторых специальных рентгенологических исследований, чтобы выявить грыжу межпозвоночного диска.

Редко люмбальную пункцию проводят для снижения давления цереброспинальной жидкости.

Немного анатомии

Функция костного мозга — вырабатывать новые клетки крови. А располагается он внутри многих костей нашего тела.

Костный мозг располагается в полостях разных костей – позвонках, трубчатых и тазовых костях, грудине и др. Эта ткань организма продуцирует новые кровяные клетки – лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Она состоит из стволовых клеток, находящихся в состоянии покоя или деления, и стромы – поддерживающих клеток.

До 5 лет костный мозг присутствует во всех костях скелета. С возрастом он перемещается в трубчатые кости (берцовые, плечевые, лучевые, бедренные), плоские (кости таза, грудина, ребра, кости черепа) и позвонки. При старении организма красный костный мозг постепенно заменяется желтым – особой жировой тканью, которая уже не способна продуцировать кровяные клетки.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .Синонимы :

Смотреть что такое «Пункция» в других словарях:

Спинномозговая пункция – важный этап в диагностике при неврологических патологиях и заболеваний инфекционного характера, а также один из методов введения лекарственного средства и анестезии.

Часто эту процедуру называют люмбальной пункцией, поясничным проколом.

Благодаря компьютерной томографии и магнитно-резонансной терапии, количество проведенных пункций значительно уменьшилось.

Однако, они не могут полностью заменить возможности данной процедуры.

Техника проведения

Пункцию субарахноидального пространства могут проводить в положении пациента лежа или сидя. Выполняется она на том уровне позвоночника, где уже нет спинного мозга.

При выборе положении сидя пациент должен сесть ровно и согнуть спину, но так, чтобы позвонки располагались по одной линии (его поддерживает помощник врача). При выборе лежачего положения пациенту нужно лечь на бок, колени согнуть, подтянуть к груди, обхватить их руками, голову привести к грудине («поза эмбриона»). В этом случае помочь принять правильное положение также поможет помощник врача.

Читайте также:  Какие осложнения после менингита возникают у детей и взрослых

Врач в специальной медицинской одежде обрабатывает руки в перчатках, трижды обрабатывает спину пациента (первый и третий раз – спиртом, второй – йодсодержащим раствором), высушивает ее стерильной салфеткой. Далее определяется место пункции путем прощупывания межпозвонковых промежутков на уровне костных ориентиров.

У детей пункция выполняется на уровне между 4 и 5, у взрослых – между 2 и 3 позвонками поясницы.

В выбранный промежуток внутрикожно, а затем подкожно вводят раствор анестетика (1% лидокаин или 0,5% новокаин), после этого этот же препарат вводят глубже с помощью обычного шприца. Далее иглу шприца вынимают, ждут 2-3 минуты с целью обеспечения нечувствительности тканей, затем производят вкол с последующим продвижением внутрь специальной пункционной иглы. Введение люмбальной иглы сопровождается у врача определенными ощущениями, ориентируясь на которые, он вынимает из иглы мандрен. Пункция субарахноидального пространства сопровождается истечением из иглы ликвора, несколько миллилитров которого берут на лабораторные исследования.

Что ощущает пациент

Для пациента болезненным является первый укол, с помощью которого вводится анестетик. Само введение лидокаина чувствуется как «онемение» или «распирание» (ощущения сравнимы с анестезией, проводимой для осуществления стоматологических манипуляций).

Последующий вкол люмбальной иглы в кожу должен быть безболезненным, давление в спине ощущается только перед попаданием иглы непосредственно в подпаутинное пространство.

При задевании нерва человек будет ощущать «прострел» в одной из ног или промежности. При повышенном образовании ликвора и повышении его давления (например, при менингите или энцефалите) после стекания нескольких капель спинномозговой жидкости человек отмечает уменьшение головной боли.

Результаты пункции

О результатах исследования ликвора пациент может узнать уже через час после проведения манипуляции. Микробиологическая же диагностика жидкости (на предмет роста бактерий или обнаружения их генома) проводится в течение 3-5 ней.

В норме ликвор имеет такие характеристики:

  • бесцветный, прозрачный;
  • белок: 0, 15-0, 33 г/л;
  • глюкоза – приблизительно ½ содержания ее в периферической крови;
  • хлориды: 120-128 ммоль/литр;
  • количество клеток-лейкоцитов (цитоз): у взрослых – до 10 клеток в 1 микролитре (у детей есть возрастные нормы, у них цитоз чуть выше);
  • эритроцитов быть не должно;
  • реакция Панди, Нонне-Апельта – отрицательные.

Цена пункции в Москве

Бесплатно провести этот вид диагностики можно по показаниям в том стационаре, в котором есть неврологическое отделение, которое должно обслуживать пациента по месту прописки.

Данную диагностику можно пройти платно в нижеуказанных и других клиниках:

Клиника

Цена, руб

КБ МГМУ им. Сеченова

2300

ЦКБ №1 и 2 ОАО «РЖД»

1700-2500

НМХЦ им. Пирогова

2000

Институт ревматологии

2500

Ниже следует видеоматериал о проведении спинномозговой пункции:

Техника выполнения люмбальной пункции.

Специальной подготовки пациента к спинной пункции не требуется. Но предварительно необходимо провести КТ или МРТ головного мозга, оценить результаты и учесть противопоказания.

Для опытного врача алгоритм люмбальной пункции не составляет труда. Положение пациента лежа на левом боку. Ноги максимально согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени прижаты к животу, позвоночник согнут, подбородок прижат к груди, руки обхватывают колени.

Читайте также:  Миопатия — что это такое и как не проспать данный недуг?

Редко, в некоторых случаях, например у тучных людей, возможно проведение люмбальной пункции в сидячем положении. Тело необходимо наклонить максимально вперед, согнув позвоночник.

Техника выполнения люмбальной пункции.

Спинная пункция делается в области поясницы. Типичная точка – промежуток между остистыми отростками третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4). Также возможно сделать в промежутках L2-L3, L4-L5. Попасть иглой в спинной мозг невозможно, так как он у взрослых оканчивается на уровне второго поясничного позвонка (L2).

(c) Can Stock Photo

Место прокола обрабатывают антисептиками, после чего проводят местную анестезию новокаином или лидокаином послойно. Игла для люмбальной пункции (игла Бира) вводится по средней линии между остистыми отростками. Когда она проходит межостистую связку, то возникает ощущение провала – это означает, что игла вошла в эпидуральное пространство. Игла проводится еще немного глубже через твердую мозговую и арахноидальную оболочки, после чего извлекается мандрен и начинает течь ликвор. Если игла уперлась в кость, ее необходимо удалить, оставив конец в подкожной клетчатке, затем изменить направление и вводить до тех пор, пока игла не пройдет через межостистую связку. Получив необходимое количество спинномозговой жидкости, иглу извлекают и место прокола закрывают стерильной салфеткой.

(c) Can Stock Photo

После манипуляции пациенту следует полежать на животе не менее двух часов, так как ликвор в течение некоторого времени может продолжать выделяться в эпидуральное пространство. После пункции может возникнуть головная боль, вызванная снижением внутричерепного давления. Обычно это проходит без лечения через 5-7 дней.

Техника выполнения люмбальной пункции.

Иногда при выполнении люмбальной пункции игла может повредить эпидуральное венозное сплетение, что будет сопровождаться выделением ликвора с примесью крови. Получение путевой крови можно принять за субарахноидальное кровоизлияние. Чтобы исключить такие ошибки, существует несколько методов, позволяющих отличить путевую кровь от истинного САК.

  1. Получив ликвор, окрашенный кровью, нужно слегка потянуть иглу на себя. При наличии путевой крови жидкость в последующих пробах станет светлее.
  2. Если кровянистая спинномозговая жидкость попадет на белую ткань, например, марлевую салфетку, то при истинном САК пятно останется равномерно окрашенным, а в случае путевой крови, вокруг пятна появится ободок прозрачной жидкости. Это называется симптомом двойного пятна.
  3. После центрифугирования ликвор при САК всегда будет оставаться ксантохромным (красноватым), а при наличии путевой крови станет бесцветным.

Последствия после проведения исследования

Многие проводимые методы диагностики оставляют отпечаток на здоровье пациента, и пункция также может иметь некоторые неблагоприятные последствия.

К таким результатам после непосредственного взятия жидкости, относятся:

  • Головокружение, сопровождающееся тошнотой и в отдельных случаях рвотой;
  • Болевые ощущения в месте, где была взята пункция;
  • Общая слабость;
  • Кровотечение;
  • Повышение внутричерепного давления.

По этой причине после взятия жидкости пациентам рекомендуется 1–2 дня лежать только на спине и практически полностью ограничить двигательную активность. Болевой синдром в некоторых случаях может быть ярко выраженным, поэтому врач дополнительно назначает обезболивающие препараты.

Однако самым опасным последствием после проведения процедуры является занесение инфекции. Такие случаи единичны, потому как диагностику проводят в стерильных условиях.

Читайте также:  Корки на голове у взрослого причины и лечение

Пациенты часто боятся, что взятие пункции может вызвать инвалидность, из-за того, что будет задет спинной мозг, однако, это ошибочное мнение, так как при проведении процедуры задеть его невозможно.

Видео

Рекомендуем:

  1. Вертеброгенная цервикокраниалгия
  2. Ушиб головного мозга
  3. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
  4. Что такое сакралгия

Этап подготовки

Процедура люмбальной пункции требует предварительной подготовки. В первую очередь, пациенту назначаются общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, обязательно определяется состояние свертывающей системы крови. Проводят осмотр и пальпацию поясничного отдела позвоночника. Чтобы выявить возможные деформации, которые могут препятствовать проведению прокола.

Нужно рассказать врачу о всех лекарствах, которые принимаете сейчас или недавно применяли. Особое внимание следует уделить препаратам, которые влияют на свертываемость крови (аспирин, варфарин, клопидогрель, гепарин и прочие антиагреганты и антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства).

Также нужно сообщить доктору о возможной аллергии на медикаменты, в том числе на анестетики и контрастные вещества, о перенесенных недавно острых заболеваниях, о наличии хронических недугов, так как некоторые из них могут быть противопоказанием к проведению исследования. Все женщины детородного возраста должны сообщить врачу о возможной беременности.

В обязательном порядке перед выполнением пункции спинного мозга пациент должен получить консультацию доктора

Запрещено есть на протяжении 12 часов до процедуры и пить на протяжении 4 часов до пункции.

Техника

Чаще производится пункция переднего или заднего рога бокового желудочка.

При пункции переднего рога бокового желудочка делают линейный разрез мягких тканей длиной около 4 см. Края кожи разводят с помощью ранорасширителя Янсена. Накладывают фрезевое отверстие в точке Кохера , которое должно располагаться на 2 см кпереди от венечного шва и на 2 см латеральнее средней линии сагиттального шва. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают крестообразно и в мозг вводят канюлю для вентрикулопункции. Канюлю продвигают параллельно сагиттальной плоскости в направлении внутреннего слухового прохода. В норме у взрослых передний рог располагается на глубине 5-5,5 см. При гидроцефалии это расстояние может существенно сокращаться. Для пункции заднего рога фрезевое отверстие накладывают в точке Денди на 3 см латеральнее и на 3 см выше наружного затылочного бугра. Канюли погружают в мозг в направлении верхненаружного края глазницы. В норме задний рог располагается на глубине 6-7 см.

Правила проведения

В большинстве случаев пунктирование безболезненно, но во избежание осложнений делается наркоз. Существуют и другие правила: весь инструментарий, а также место прокола должны быть продезинфицированы. Это позволяет избежать попадания дополнительной инфекции внутрь тканей и полостей. При осуществлении прокола через заднюю стенку влагалища движение делается резко и легко. Во время процедуры нужно следить за тем, чтобы не повредить стенку прямой кишки. Если киста или полость содержат очень густой экссудат, то внутрь впрыскивают стерильный раствор. Разрешение делать пунктирование есть только у специализированных клиник и медицинских кабинетов. Процедура достаточно сложная, поэтому проводится опытным специалистом с большим опытом работы.