Анамнез жизни ребенка раннего возраста пример

Предпосылкой успешного лечения за­болевания является установление пра­вильного диагноза. С целью подтвер­ждения первоначального диагноза и дифференциации от других заболева­ний со сходными симптомами (диффе­ренциальная диагностика)проводят общее и системное обследование па­циента.

Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?

Сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностирования заболевания. Информация может собираться как общая, так и краткая. Чаще всего краткий анамнез получают врачи скорой помощи, чтобы оказать неотложную помощь пациенту.

При поступлении больного в стационар или обращении в поликлинику у него собирается общий анамнез. Существует определенный алгоритм, по которому пациенту или его родственникам задаются вопросы:

  1. Данные о больном.
  2. Симптомы проявления патологии.
  3. Ощущения пациента, жалобы.
  4. Особенности жизни пациента, они необходимы для выяснения причины возникновения заболевания.
  5. Семейные отягощенности, есть ли признаки заболевания у близких родственников.
  6. Сбор данных по анамнезу вите, условия, в которых рос больной, его образование, место работы.
  7. Социальное положение и условия жизни проживания больного в настоящий период времени.
  8. Перенесенные ранее медицинские операции, тяжелые заболевания.
  9. Наличие психических патологий.
  10. Характеристика личности самого пациента, особенность его образа жизни, вредные привычки.

Сбор общего анамнеза позволяет более точно поставить диагноз с учетом возможных осложнений.

Рентгенологические исследования и диагностика

Если апроксимальные контакты зубов невозможно оценить клиническими ме­тодами, то для сбора данных и под­тверждения предварительного диагно­за необходимо провести рентгенологи­ческое исследование.

Многочисленные исследования подтвер­дили, что для достоверного диагностиро­вания кариеса недостаточно применение лишь клинических методов диагностики, несмотря на использование приборов во­локонной оптики для просвечивания ап-роксимальных межзубных контактов.

Для диагностирования кариеса необ­ходимы рентгеновские снимки (рентгено­граммы) с использованием прикусных устройств (параллельный метод) обеих челюстей (рис. 3-2). Для определения вза­иморасположений смежных зубов, цент­ральный луч должен проходить через межзубное пространство в орторадиаль-ном направлении (рис. 3-3). Поэтому с каждой стороны обычно делают по два снимка, один — моляров (центральный луч проходит между первым и вторым моля­рами), другой — премоляров (централь­ный луч проходит между двумя премоля-рами).

С помощью рентгенограмм на апрок-симальной поверхности также можно ус­тановить вторичный кариес, неплотную структуру пломб, нависающие края пломб, зубной камень, а также наличие под протезами очагов рецидивирующего кариеса. При использовании только рентгеновских снимков степень распростра­нения начальных кариозных поражений точно определить невозможно: как пра­вило, на снимке они значительно меньше реально существующих (рис. 3-4).

Рентгенографию с использованием прикусного устройства может дополнять ортопантомограмма, с помощью кото­рой можно обнаружить ретинированные и смещенные зубы, остеолитические про­цессы на участке челюсти, эмбриональ­ные зубные пластинки, остатки корней. При проведении эндодонтических и па-родонтических мероприятий в зубах с бо­левыми симптомами, следует делать снимки отдельных зубов.

Читайте также:  Глаз покраснел и болит что делать у ребенка

Результаты рентгенографии анализи­руют (см. рис. 3-2) и выводы вносят в стандартную форму для записи результа­тов осмотра зубов (см. рис. 3-1). Вслед­ствие неправильной техники съемки и анатомических особенностей исследуе­мых зубов, правильная оценка рентгено­грамм часто затруднена (см. рис. 3-3).

Неправильная направленность цент­рального луча вызывает накладывание друг на друга изображений на снимке, их искажение, и, следовательно, ошибочную оценку величины и характера распрост­ранения кариозных поражений. Околоше­ечные участки зуба на снимке имеют вид светлых участков, которые можно оши­бочно принять за кариозные поражения.

Методика сбора анамнеза

Анамнез (греч. Αναμνησις — воспоминание) — основной субъективный метод исследования больного, заключается в получении информации о больном и его болезни путем расспросы (Interrogatio aegroti).

В ходе общения с больным можно сориентироваться в особенностях данного заболевания, индивидуальных ее проявлениях, распознавание причин ее возникновения.

Правильно собранный анамнез является залогом установления верного диагноза и уже на этом этапе можно установить или предположить диагноз больного. Важно отметить, что на основе только анамнеза официально диагноз устанавливать нельзя, даже предыдущий.

Это можно сделать только после использования всех основных методов исследования больного: субъективных (расспросы больного) и объективных (обзор общий и местный, пальпация, перкуссия и аускультация).

Историческая справка

Первые исторические сведения о важной роли расспросы больного в познании болезни связаны с именами Гиппократа, Галена, Авиценны. Важную роль во внедрении в клиническую практику анамнеза сыграл французский клиницист А.

Юшар и известный русский клиницист, один из основателей Московской терапевтической школы М. Я. Мудров.

В своей вступительной лекции для студентов-медиков в части о значении опроса больного в диагностике он отмечал, что для того чтобы распознать болезнь следует подробно расспросить больного, когда болезнь «посетила» больного впервые, в каких участках тела себя прежде проявила.

Однако самая большая заслуга в разработке классических основ анамнеза принадлежит отечественному клиницисту XIX века Г. А. Захарьин, который, по меткому выражению Юшар, «доказал анамнез до высоты искусства».

Именно Захарьина обработаны методологии и структурную последовательность сбора анамнеза, которые используются и в настоящее время в отечественной клинической практике, в частности при пропедевтическое подготовке врачей. Важная роль в определенные отдельных аспектов анамнестического обследования принадлежит основателям Киевской терапевтической школы В. П. Образцову, М. Д. Стражеско, Ф. Г. Яновского, М. М. Губергриц.

Методика сбора анамнеза

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

В процессе расспросы больного необходимо детально выяснить с какого времени он считает себя больным, как начиналось заболевания (внезапно, постепенно); с чем связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью, какое лечение проводилось и его эффективность.

Анализ анамнестических данных

Анамнестические данные дают возможность определить:

Читайте также:  Близорукость и методы восстановления зрения

1. Основные жалобы.

2. Основные симптомы.

3. Пораженная система.

4. Характер течения заболевания.

5. Возможные причины

Тема 1

Туберкулезные пробы, когда проводились, их результат. 22. Контакт с инфекционными больными.

2. Как развивался в период раннего детства?

3. Поведение дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает.

4. Перенесенные заболевания и хирургические вмешательства. 5. Профилактические прививки. 6. Туберкулиновые пробы, когда проводились, их результат.

7. Контакт с инфекционными больными. 1. Жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного или родителей).

3. При каких обстоятельствах развивалось заболевание и как протекало с первого дня до момента обследования?

4. Общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, жажда, вялость, беспокойство, настроение и др.) – отразить в динамике. 5. Проявления заболевания со стороны всех систем и органов: 2) сердечно-сосудистой системы: одышка, боли в области сердца (локализация, иррадиация, характер).

Виналайт — нанотехнологии, созидающие любовь

Анамнез (греч. anamnesis воспоминание) — совокупность сведений о жизни больного и развитии болезни, получаемых путём опроса больного или из других источников и используемых при установлении диагноза и прогноза болезни, а также при выборе оптимальных методов лечения и профилактики.

  • Анамнез — один из основных методов обследования больного.
  • Анамнез складывается из двух основных частей — анамнеза болезни и анамнеза жизни.
  • Анамнез болезни включает сведения о возникновении и течении болезни:
  • — время и последовательность развития клинических симптомов,
  • — характер начала болезни (острое или постепенное),
  • — особенности проявления болезни на разных этапах её течения,
  • — возникновение осложнений,
  • — наличие периодов обострений и ремиссий,
  • — результаты исследований в период обострения, если таковые проводились,
  • — сведения о предполагаемых диагнозах;
  • — характере медпомощи (лекарственная, лучевая терапия, оперативное лечение и другие немедикаментозные воздействия), её объёме и эффективности;
  • — влиянии болезни на трудоспособность заболевшего;
  • — предпринятых мерах вторичной профилактики (в том числе пребывание в профилактории, в санаториях, на курортах).

В случае ранее проводимого лекарственного лечения собирается так называемый фармакологический анамнез — сведения о дозах и способах применения лекарственных средств, их лечебном и побочном действии, признаках непереносимости лекарств. При беседе с больным оценивают его отношение к своей болезни и особенности личности больного.

  1. Анамнез жизни характеризует физическое, психическое, социальное развитие и состояние обследуемого. Он содержит:
  2. — общие биографические данные и такие разделы, как социальный, климатический, профессиональный, семейный, наследственный анамнез,
  3. — перенесённые заболевания,
  4. — вредные привычки,
  5. — интоксикации.

У некоторых групп обследуемых анамнез имеет определенные особенности. У беременных собирают акушерский анамнез (выясняют характер менструации, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения и наличие осложнений).

Читайте также:  Опасно ли воспаление глаз: виды, причины и действенное лечение

У спортсменов собирают сведения о методике и режиме тренировок, переносимости физических нагрузок, динамике спортивных результатов (спортивный анамнез).

У больных инфекционной болезнью собирают эпидемиологический анамнез, позволяющий установить возможный источник инфекции и пути передачи возбудителя, что необходимо для проведения противоэпидемических мероприятий.

Аллергологический анамнез посвящен проявлениям аллергических реакций у больного, его родственников, выявлению аллергенов. При аллергических заболеваниях аллергологический анамнез становится анамнезом болезни.

Существенные особенности имеет анамнез у психически больных (психиатрический анамнез), являющийся важнейшим элементом диагностики психических болезней.

При сборе анамнеза выясняют особенности психического развития, наследственность, склад личности, обучение и профессиональную деятельность больного, круг его интересов и влечений, характер семейных взаимоотношений.

Если позволяет состояние сознания больного, анамнез собирают путём опроса больного (так называемый субъективный анамнез), при этом психиатр одновременно оценивает наблюдающиеся психические изменения. Кроме того, опрашивают лиц, знающих больного (так называемый объективный анамнез).

Анамнез у детей имеет некоторые особенности. Сведения о ребенке собирают путём опроса родителей, иногда людей, ухаживающих за ребенком. Анамнез включает также результаты опроса и самого ребёнка (школьного и даже дошкольного возраста).

В специальной части анамнеза отражают сведения, имеющие отношение к пренатальнсти до рождения) периоду развития: как протекала беременность, чем болела мать в различные периоды беременности, характер её труда, питания и материально-бытовые условия.

Собирая наследственный анамнез, надо стремиться получить сведения о возможно большем числе родственников. Особое внимание должно быть обращено на выявление повторных случаев одного и того же заболевания в данной семье.

Справочные статьи: аллергические диагностические пробы

Сведения о больном стоматологического профиля

Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:

  • Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
  • Сведения о здоровье родителей.
  • Сведения о больном стоматологического профиля
  • Течение беременности и родоразрешения.
  • Вредные привычки.
  • Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
  • Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
  • Учитывается акушерский анамнез.
  • Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.
  • Сведения о больном стоматологического профиля

    При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.

    Заполнение медицинской документации

    Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:

  • Некоторые сведения биографии о больном.
  • Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
  • Пагубные пристрастия.
  • Сведения о больном стоматологического профиля
  • Наследственные факторы.
  • Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.